大多数择期或急诊手术都会涉及腹部。2009-2013年美国有1000万开腹手术后患者出院，英国每年有超过3万例急诊开腹手术。腹部大手术类型多、涉及人群广，对镇痛要求高，因此，镇痛策略应考虑患者和手术因素。术后镇痛不佳是造成患者长期使用阿片类药物、阿片类药物依赖以及慢性疼痛的风险因素。多模式镇痛旨在最大程度地减轻疼痛引起的应激反应，降低疼痛强度以及大剂量单一药物(通常是阿片类药物)的副作用，并加速术后康复和促进早期活动。使用最低剂量且有效的阿片类药物的多模式镇痛是ERAS的核心原则。2022年7月，BJA在线刊发一篇综述，就当前腹部大手术后急性疼痛的管理策略及进展予以全面介绍。
1.镇痛选择
腹部手术后镇痛有多种选择，包括多种药物以及不同给药途径(如肠外、局部和椎管内镇痛)。
1.1阿片类药物
大剂量使用阿片类药物具有成瘾性。多达10%的无阿片类药物使用史的患者，在经历各类大小手术后持续使用阿片类药物超过90天，造成了严重的并发症发生率、增加了社会成本。研究显示，70%出院时仍服用阿片类药物的患者家中有阿片类药物，其中90%没有安全保障。
阿片类药物在非癌性镇痛中占比逐渐增加，并成为日益严重的公共卫生问题。在澳大利亚及国际上，阿片类药物处方开具量创历史新高。因此在全球阿片类药物滥用的大环境下，围手术期尽可能减少阿片类药物的使用，同时优化患者舒适度和功能恢复本文探讨的重点。
1.2静脉注射利多卡
1.3椎管内技术
尽管椎管内阻滞在世界范围内的普及率正在下降，但针对澳大利亚和新西兰麻醉科医师的调查发现，绝大多数受访者认为椎管内阻滞减少了阿片类药物用量(91%)，降低了交感应激反应(75%)，减少了肠梗阻发生率，提高了患者满意度。然而，只有43%的受访者在开放手术中使用硬膜外阻滞或鞘内镇痛，仅16%的受访者在腹腔镜大手术中使用椎管内阻滞。吗啡是首选的阿片类药物。
1.3.1硬膜外镇痛
(1)腹部开放手术
目前最大的针对腹部大手术高危患者的多中心随机对照试验发现，硬膜外镇痛降低疼痛评分和肺部并发症发生率，且不增加其他并发症以及死亡风险。硬膜外镇痛在腹部大手术的作用仍有争议。
许多综述探讨硬膜外镇痛在腹部大手术中的作用，可减少术后的静息痛，而对改善活动痛尚无结论性证据。Salicath等比较了腹部手术中硬膜外和全身使用阿片类药物，可轻度缓解静息痛(100分的量表减少5-9分)，可能不具有临床意义，对减少活动痛仍不确定。正如前面提到的随机对照试验所证实的那样，无论疼痛减轻的类型和程度如何，这种影响都不能随意转化为对并发症发生率和死亡率的益处。
在采用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的多模式镇痛策略中，使用椎管内镇痛的重要性不可忽视。最近一项多中心随机对照试验，研究了胃切除术患者在进行胸段硬膜外镇痛的同时静脉注射对乙酰氨基酚的影响，结果显示术后前3d胸段硬膜外镇痛补救剂量显著减少，疼痛评分显著降低。
(2)腹部腔镜手术
镇痛技术对腹部大手术后恢复质量的研究有限。一项老年患者行胸腔镜-腹腔镜下食管切除术后硬膜外镇痛与静脉镇痛比较的单中心随机试验发现，硬膜外镇痛组患者术后30d内生活质量得到改善，通过测量血清S100b水平发现神经炎症反应降低。此外，老年患者腹腔镜结直肠手术后应用硬膜外镇痛，通过15项恢复质量(QoR-15)评分发现与单纯静脉镇痛相比，患者早期恢复质量得到改善。以患者为中心的包括恢复质量在内的结果，应该是未来研究的方向。
(3)硬膜外阿片类药物(无局麻药)镇痛
在硬膜外给予低浓度局麻药联合阿片类药物及肾上腺素等辅助药物之前，人们就发现硬膜外可以给予阿片类药物，这在上世纪80、90年代较为常用。硬膜外注射吗啡和输注吗啡具有相似的安全性和有效性。研究发现，与同等镇痛效果的吗啡相比，硬膜外注射氢吗啡酮降低瘙痒发生率。两项大型前瞻性队列分析研究了1000多例接受大手术患者术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，结果是静息痛1分(IQR=3)和活动痛4分(IQR=4)，证明镇痛有效。该项镇痛技术的常见副作用包括瘙痒(11-24%)、恶心呕吐(29-34%)和尿潴留(42%)。重要的是，他们证明了这种镇痛技术的安全性，呼吸抑制发生率低(0.2-0.9%)且无远期并发症。然而，一项纳入55例患者的随机对照试验证实，术后2d硬膜外都注射吗啡5mg或二氢吗啡酮1mg，结果9例患者镇痛失败，4例患者需要纳洛酮治疗呼吸抑制。鉴于这些研究相对于目前的围手术期实践已经过时，它们的发现可以参考，但其价值可能有限。
1.3.2鞘内镇痛
对延迟呼吸抑制的担忧限制了鞘内吗啡的广泛使用。但是，很难对呼吸抑制这一并发症进行定义。一项系统综述比较了鞘内注射低剂量(<300ug)和高剂量(>300ug)吗啡发现，与静脉注射吗啡相比，呼吸抑制无差异；然而，高剂量鞘内注射吗啡组的呼吸频率下降发生率较高。最新系统综述比较了鞘内注射亲水性阿片类药物(如吗啡、二乙酰吗啡)与静脉阿片类药物，该综述将呼吸抑制定义为需要进行干预者，包括机械通气或药物治疗。大多数研究中鞘内注射吗啡剂量为500ug。当排除两项鞘内注射大剂量吗啡(>1000ug)的试验后，两组间呼吸抑制发生率相似。Gwirtz等涵盖6000例患者的队列研究中，硬膜外注射高达600ug吗啡时呼吸抑制发生率低(3%)，且易于发现，无后遗效应。鞘内注射吗啡的监测与患者自控阿片类药物镇痛相同，即在给药后的前12h每小时观察一次呼吸频率、氧饱和度和疼痛评分，后12h每小时观察2次，并备有氧气和纳洛酮。
单中心研究对肝切除术、机器人前列腺切除术、子宫切除术、胆囊切除术、减肥手术以及结肠直肠手术患者行鞘内注射吗啡(75-400ug)或二乙酰吗啡(250ug)与鞘内注射局麻药或静脉镇痛比较，结果显示术后3d鞘内注射阿片类药物降低了疼痛评分，减少了阿片类药物用量。
1.3.3硬膜外镇痛与鞘内吗啡比较
(1)开放手术
(2)腹腔镜手术
(3)肝切除术
肝脏手术是一类特殊的上腹部手术，因为术后存在凝血障碍的风险，影响硬膜外导管的留置。已证实，即使血栓弹力图和凝血指标正常，肝切除患者术后凝血系统也已激活。
(4)鞘内辅助用药(α-2肾上腺素受体激动剂)
1.4非椎管内阻滞技术
随着腹部外科微创手术方法的日益普及，以及椎管内阻滞运用程度的下降，替代性的新型阻滞技术得到积极地开展。
1.4.1腹横肌平面阻滞
一项系统综述研究了开放和腹腔镜结直肠手术中腹横肌平面阻滞的益处，发现该技术有效降低了阿片类药物用量，且容易实施，有效降低了治疗成本。最近的一项综述建议，若椎管内注射吗啡是禁忌的，则建议在开放性结直肠手术中进行横腹平面阻滞。在一项涵盖19项研究的系统综述发现，在腹腔镜下实施的腹横肌平面阻滞与超声引导下的腹横肌平面阻滞镇痛效果相当，能有效控制术后早期疼痛，减少阿片类药物使用量，提高患者满意度。
2021发表的一篇系统综述比较了腹部手术硬膜外镇痛和横腹平面阻滞效果，结果显示两组24h内疼痛评分无差异，但证据质量总体较低。硬膜外镇痛组24h内静脉注射吗啡量有小幅减少为5.91mg(95%CI，2.34-9.49；P=0.001)。硬膜外镇痛患者术后低血压发生率几乎是横腹平面阻滞队列患者的6倍(相对风险=5.88；95%CI，2.08-16.67；P<0.001)，这可能比减少阿片类药物更有临床意义。
1.4.2腰方肌阻滞
1.4.3竖脊肌平面阻滞
2016年，Forero等描述了竖脊肌平面阻滞这一相对较新的技术。竖脊肌平面是从颅骨至骶骨的筋膜平面，将竖脊肌与横突分开，以进行单次注射阻滞或留置导管。据推测，局麻药沿着竖脊肌平面扩散到胸椎旁间隙，作用于脊神经的背侧支和腹侧支。
2.术后加速康复
3.评估镇痛效果
4.认知差距
尽管ERAS对患者和卫生系统都有益处，但其成功实施依赖于所有方面的坚持，而非强调单一干预措施的重要性。
氢吗啡酮、丁丙诺啡和二乙酰吗啡作为亲水性阿片类药物，可通过椎管内途径给药，用于治疗术后疼痛。由于该类药物在各国获得的方式存在差异，因此使用椎管内阿片类药物镇痛受到限制。比如英国广泛使用的二乙酰吗啡，在澳大利亚或美国就无法获得。鉴于吗啡普及率高，因此对其研究最为广泛。
编译徐业好
评校盛颖
原始文献：PirieK,TraerE,FinnissD,MylesPS,RiedelB.Currentapproachestoacutepostoperativepainmanagementaftermajorabdominalsurgery:anarrativereviewandfuturedirections.BrJAnaesth.2022;S0007-0912(22)00286-0.doi:10.1016/j.bja.2022.05.029
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