中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会在２０１８版指南的基础上，通过对近年文献的复习总结，结合循证医学证据、临床经验与国情修订本指南，以促进ＥＲＡＳ在我国结直肠外科的规范化应用。
结直肠手术
01术前宣教
02术前预康复
２．１术前风险评估
２．2术前康复训练
建议：术前康复训练是ＥＲＡＳ的重要措施；术前针对性康复训练有助于提高功能储备，降低术后并发症，促进患者术后康复；预康复措施应贯穿至围术期全程（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
２．３预防性抗血栓治疗
建议：术前采用Ｃａｐｒｉｎｉ评分对结直肠癌手术患者进行ＶＴＥ风险评估；通过机械性措施预防ＶＴＥ直至出院；对中高危患者建议采用机械联合围术期药物预防ＶＴＥ（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
03术前肠道准备
建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行机械性肠道准备时建议联合口服抗生素（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
04术前禁食及口服碳水化合物清饮料
建议：择期无消化道梗阻的患者，麻醉诱导前６ｈ可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，术前２ｈ可口服无渣碳水化合物饮料（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
05麻醉前用药
建议：术前不常规使用镇静药物，中重度焦虑患者建议选用药物治疗或专科治疗（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
06预防性抗生素的使用
建议：结直肠手术应在手术前３０～６０ｍｉｎ预防性静脉输注抗生素（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
07麻醉方案及管理
建议选择全身麻醉联合切口浸润麻醉或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或外周神经阻滞等麻醉方式，宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌松，有助于术野充分显露，降低创伤应激。无论是开放还是腹腔镜手术，均推荐切口浸润麻醉。对于经肛门手术，可联合骶管镇痛。术中辅助静脉输注利多卡因、右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。
术前实施超声引导神经阻滞，如腹横肌平面阻滞［９］、椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等，可以有效减少术中阿片类药物和其他全身麻醉药物用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和早期下地活动等。对于开放手术，硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果更好，恶心、呕吐等副反应少，且有利于肠道血流灌注；对于腹腔镜手术，不建议硬膜外镇痛，因鞘内吗啡、局部浸润麻醉及患者自控镇痛等与之效果相当。
腹腔镜手术中气腹监测和管理十分重要。建立气腹前应补充血容量，以防止气腹压迫腹腔血管，造成回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。二氧化碳初始流速控制在１Ｌ／ｍｉｎ，根据术野显露条件，维持气腹压力８～１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。气腹期间应加强血压、心率、气道压、ＰＥＴＣＯ２和动脉血气动态监测，调整呼吸循环参数，实施肺保护通气策略，在气管导管拔除后鼓励患者进行“哈气排痰”，减少肺不张的发生［１０］。气腹结束时，切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征。恢复室内气管导管拔除前应监测动脉血气，调整ＰａＣＯ２与ＰＥＴＣＯ２差值。
建议：采用全身麻醉复合局部麻醉，推荐短效全身麻醉药，维持适宜的麻醉深度。规范应用气腹技术，对于预估术野暴露困难的腹腔镜手术实施深肌松管理，加强气腹期间镇静、镇痛、循环、呼吸与肌松监测，实施肌松药拮抗
［①应用短效麻醉药（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）；
②使用脑功能监测（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）；
③深肌松降低腹腔镜术中腹内压（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）；
④监测肌松水平并完全拮抗（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）］。
08术后恶心呕吐
（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｎａｕｓｅａａｎｄｖｏｍｉｔｉｎｇ，ＰＯＮＶ）的防治
建议：多模式防治ＰＯＮＶ（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
09手术方式的选择
９．１腹腔镜手术
建议：腹腔镜结直肠癌手术具有微创优势，局部进展期、肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的患者审慎选择腹腔镜手术（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
９.２机器人手术
建议：机器人辅助结直肠癌手术由具有机器人辅助结直肠癌手术经验的医师慎重开展（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
９.３经肛全直肠系膜切除术（ｔｒａｎｓａｎａｌｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ｔａＴＭＥ）
建议：ｔａＴＭＥ手术具有创伤小、ＴＭＥ标本质量高、肿瘤学疗效不劣于传统ＴＭＥ手术等优势，建议由经验丰富的医师慎重开展（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
９.４腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术
建议：腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术建议由有经验的医师同期或分期实施（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
９.５转流性肠造口
建议：对于术后吻合口漏高风险患者，建议行转流性肠造口（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
010鼻胃管
建议：择期结直肠手术后无须常规留置鼻胃管（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
011预防术中低体温
建议：术中常规监测体温并采取必要的体温调节措施（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
012围术期液体管理
建议：术中建议维持液体近零平衡状态，避免容量负荷过重或不足；高危患者和液体大量丢失（失血量＞１０ｍＬ／ｋｇ）的患者，建议采用目标导向液体管理方案（证据等级：高；推荐强度：强列推荐）。
013腹腔或盆腔引流管的管理
建议：结肠手术后不建议常规留置腹腔引流管；直肠手术后，根据术中情况选择性留置盆腔引流管（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
014导尿管
建议：２４ｈ后拔除导尿管（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
015预防术后肠麻痹
建议：多模式镇痛、腹腔镜手术、避免液体负荷过重、避免鼻胃管等综合措施（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
016低位前切除术后综合征
（ｌｏｗａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＬＡＲＳ）、肛门功能保护与评估
建议：尽可能保护直肠癌患者肛门功能并进行肛门功能评估，预防或减轻ＬＡＲＳ（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。
017术后镇痛
对于开放或腹腔镜手术，进行局麻药切口浸润是必要的。为避免肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留，应尽量减少阿片类药物用量，κ受体激动剂具有预防及治疗内脏痛的作用，建议优选。
建议：术后采用多模式镇痛方案，尽量减少阿片类药物用量（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
１７.１硬膜外镇痛
建议：开腹手术采用硬膜外镇痛（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
１７.２非甾体抗炎药（ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）
１７.３外周神经阻滞
建议：腹腔镜手术采用外周神经阻滞镇痛作为多模式镇痛重要措施之一（证据等级：中；推荐强度：强）。
１７.４镇痛辅助用药
建议：对于无禁忌证的结直肠手术患者，可联合应用镇痛辅助药物（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。
018围术期营养状态的评估及营养支持治疗
建议：围术期应常规评估患者营养状态，若术前存在营养不良，应提前７～１０ｄ进行营养支持治疗，首选口服营养补充；术后尽早恢复正常饮食，营养不良者出院后应继续口服补充辅助营养物（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
019术后早期活动与康复训练
建议：术后１ｄ鼓励患者在陪护下下床活动，并注意防范跌倒；康复训练应前移至术前，并延伸至术后日常生活中（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
020评估及审查制度
建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重要方法，有利于对ＥＲＡＳ方案的成功执行（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
021出院标准及随访
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