检验科三大常规中的尿常规，既简单也不简单，简单的是仪器在检测，不简单的是其有形成分的镜检及报告的分析。以近期两个尿常规为例，讲讲自己在工作中的那些镜检和分析。
第一题
9月10日，患者，女，75岁，临床诊断：糜烂性胃炎，尿常规11项结果如图1。PH6.0，维生素C+2，余正常。
图1
临检窗口使用的尿沉渣分析仪为：sysmexUF-500i，其结果：红细胞35.4（参考区间0~30.7个/uL，女性），结晶8/uL。
由于红细胞数值升高，将患者尿液离心、镜检，如图2。
图2
红色框框为红细胞，蓝色箭头为结晶，为何结晶，如何鉴别？
患者生化结果如图3，γ-GGT、LDH、HBDH、LDL-C、APOB、HCY升高，余正常。
图3
尿常规11项仪器结果显示，维生素浓度为2.8mmol/L。
报告分析
1、尿干化学11项，仅维生素C阳性，余正常，谨防维生素C可导致的某些项目假阴性，如葡萄糖、隐血、胆红素、亚硝酸盐、白细胞酯酶。[1]
2、离心镜检可见少量红细胞，故尿干化学隐血阴性为维生素C干扰所致。
3、查看尿试纸条使用说明书，维生素C浓度超过1.4mmol/L时会使低浓度隐血测定造成假阴性的结果。而该患者的尿液维生素C含量为2.8mmol/L，对于低浓度的隐血，尤其是镜检红细胞±，足可导致其假阴性。
4、通过与尿液形态学专著比对，可知该结晶为磷酸钙结晶，出现于碱性尿中，可溶于乙酸和盐酸中。患者生化结果尿酸正常，暂可排除尿酸结晶。
疑惑解答
1、患者PH为6.0，与碱性尿说法相悖？
这是因为，磷酸钙结晶出现于碱性尿中，为教科书所言，但实际工作中尿PH易受食物摄取、机体进餐后朝碱状态、生理活动及药物的影响。加之，翻阅其他专著书籍，得知磷酸钙结晶出现于弱酸性及碱性尿中，如图4
图4，“-”表示不溶，“+”表示可溶
患者PH为6.0，为弱酸性，故可检见磷酸钙结晶。
2、患者尿液沉渣离心后涂片，滴加科室冰乙酸溶液（WBC稀释液），却不溶解，与教科书说法相悖？
确实如教科书、操作规程所言，磷酸钙结晶可溶于乙酸和盐酸，但这些书籍均有一个缺点，未提及酸的浓度。以致于刚开始，科室形态学辨认确定是磷酸钙结晶，滴加乙酸却始终不溶解。
后来翻阅外籍专著，发现原来是自己科室的冰乙酸浓度不够。如图4，磷酸钙结晶可溶于30%醋酸、30%盐酸，而实验室所配制的冰乙酸（WBC稀释液）浓度为仅2%（冰醋酸2mL、蒸馏水98mL）。
第二题
9月16日，患者，男，36岁，临床诊断：头皮撕脱。尿干化学11项结果，如图5，PH5.0，GLU+2，余正常。
图5
尿沉渣自动分析仪，结果如图6，RBC36.1/uL（标注红色星号“*”）
图6
将患者尿液离心、镜检，如图7、8
图7
图8
1、镜下所见为哑铃形的草酸钙结晶，尿液背景有黏液丝，图8可见一个疑似红细胞？滴加乙酸，不溶解，故排除红细胞，结合患者草酸钙结晶、PH5.0、加酸鉴定，形态辨别，可确定该“红细胞”为圆形或椭圆形的草酸钙结晶。
2、尿干化学隐血阴性，尿沉渣分析却有红细胞数值？这是由尿液沉渣分析仪的检测原理所导致的。
UF-500i使用流式细胞计数法（FCM）技术来获得尿细胞前向散射光及前向荧光的强度参数。从前向散射光的发光度即可获知细胞的大小和表面状态等。
1、尿沉渣分析仪为何将草酸钙结晶误认为红细胞？
SysmexUF-500i检测原理有：半导体激光流式细胞计数法、核酸荧光染色技术。
由于荧光标识抗体的性质和荧光色素的作用，从染色尿细胞发出的荧光能够反映量化的细胞表面和胞质内的性状，以及细胞核的性质（核糖核酸和脱氧核糖核酸的数量）
简单形象的比喻，类似血球仪的阻抗法。所以，小哑铃形、圆形、椭圆形的草酸钙结晶，仪器非常容易与红细胞进行混淆。
在图8中，X’TAL（结晶的意思）数值为68.6/uL，个人猜测：尿沉渣分析仪在进行区分草酸钙结晶与红细胞时，核酸荧光染色技术还是能识别到一些草酸钙结晶，因为结晶内部的结构并不着色、或者说没有核酸物质可染色，而红细胞却有DNA物质供染色。
但对于圆形或椭圆形的草酸钙结晶，仪器比较难区分，形态大小识别会让仪器认为是红细胞，而核酸荧光技术却不支持认为是红细胞，故仪器在给出红细胞数值时，特别标注了红色星号“*”，提示需手工镜检复核。
知识延伸
关于此尿沉渣分析仪的检测原理，结合实际工作发现，得出以下经验：
1、除了草酸钙会被误认为是红细胞外，真菌也容易被误判，认为是小红细胞。
2、此外，滴虫会误认为是白细胞。因为核酸染色技术，其内部结构的颗粒感。虽然滴虫的形态比WBC稍大一些，但也极容易误判。
3、女性尿液中，鳞状上皮细胞会干扰流式计数中的白细胞和红细胞，导致两者假性升高。
总结
熟练的掌握仪器检测原理，知其优缺点，结合手工镜检的结果，综合分析报告真假，扎实理论知识，如此我们才能在检验师的路上不断奋勇前行，而不是成为一个“机器人”。
参考文献：
[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京,人民卫生出版社,2015:164.