输尿管受累是RPF最常见的并发症。它可以是单侧的，也可以是双边的;在单侧疾病病例中，对侧疾病很少会在初次就诊后数周至数年进展[2]。急性肾衰竭可见于输尿管受累的RPF，更常见于双侧疾病。患者最常表现为全身症状，例如疲乏、体重减轻、厌食和输尿管绞痛。
特发性RPF与其他自身免疫性疾病有关，例如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮，以及最常见的甲状腺炎。
检查
患者腹膜后疾病的病因应在手术考虑之前确定。如果认为是特发性/自身免疫性，许多研究建议尝试使用糖类固醇和/或免疫增补治疗，放置输尿管支架或肾造瘘管以缓解梗阻，特别是在轻至中度输尿管梗阻中[3]。一线药物治疗为泼尼松龙，初始剂量为0.75-1mg/kg/d，6-9个月内逐渐减量至5-7.5mg/d[4]。常用的免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯和环磷酰胺。其他研究提示在确定性治疗前进行活检以确认无淋巴瘤或恶性肿瘤的证据。对于推荐或要求活检的患者，有人建议，如果冷冻切片活检排除淋巴瘤或恶性肿瘤，机器人手术切除活检可与输尿管松解术联合进行。
手术时应进行膀胱镜检查和受累输尿管逆行肾盂造影，以确定梗阻的水平和长度。输尿管支架的放置或置换应在术前进行;这是一个重要的步骤，可以在术中超声引导下识别输尿管，保护输尿管，并确认夹层期间的意外损伤。对于已放置肾造瘘管的完全性输尿管梗阻患者，可同时进行顺行和逆行肾盂造影，以更好地描绘。需要注意的是，我们不建议对单侧梗阻患者进行双侧输尿管溶解术。多项研究表明，对侧梗阻的风险很小，这不是必需的。
患者需要就复杂输尿管重建中可能发生的所有可能性获得广泛的知情同意，包括但不限于输尿管松解术、Boari皮瓣、腰大肌搭便、输尿管造口术、经输尿管造口术、输尿管引流术、输尿管再植入术、肾切除术，甚至自体移植。
机器人辅助腹腔镜输尿管松解术和网膜皮瓣手术技术
单侧
患者定位
用于单侧输尿管松解术伴网膜瓣网膜瓣，患者应置于半侧褥疮中，并行改良的低切石术，患侧朝上，类似于机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。对于女性患者，我们将双腿放在马镫中，以便进行尿道通路、术中膀胱镜和/或逆行手术，如果需要Boari皮瓣或输尿管再植入，我们将机器人重新对接到床脚。
穿刺器放置
在执行多端口手术时，我们更喜欢使用达芬奇Xi系统的所有四个臂，以及一个额外的5毫米床边辅助穿刺器。相机端口的8毫米穿刺器应在脐带内或水平。通过8毫米穿刺器的两个工作臂应沿同侧外直肌线：一个在肋缘下方2-3厘米处，另一个在髂嵴或尾部的水平，足以距相机端口8厘米。机器人的第四臂将穿过尾部工作臂下侧的8毫米穿刺器。5毫米床旁辅助穿刺器应位于脐部下方8-10厘米的中线。建议在相机直接可视化下放置穿刺器。将所有穿刺器放置在适当位置后，机器人将从同侧进入以进行对接（图12.1）。
图12.1
a.单侧（左侧）机器人辅助腹腔镜输尿管溶解口放置。b.单侧（左侧）机器人辅助腹腔镜输尿管溶解口置入
双侧
用类似于机器人双侧腹膜后淋巴结清扫术的双侧输尿管松解术。患者应仰卧位，女性患者应接受截石术，以便尿道通路。手臂适当地填充并塞到一边。应将患者置于轻度特伦德伦堡，以便头部肠道活动。许多作者都引用了双侧腹膜后淋巴结清扫术中端口放置的模板，其中大多数模板与JamesPorter的模板相似，详见下文。
同样，达芬奇Xi系统的所有四个臂都与辅助端口一起使用。气腹是通过在左上腹帕尔默点处使用Veress针实现的。8毫米相机穿刺器将放置在脐部和耻骨联合之间的中线。其余四个穿刺器，包括两个工作端口、第四臂和5mm辅助端口，沿下腹部线性放置。8毫米穿刺器应放置在相机的两侧，第四臂的8毫米穿刺器甚至更横向放置。5mm辅助端口位于第四臂的对侧。见下图（图12.2）。
图12.2
双侧输尿管松解术口置入
腹膜后暴露
手术的第一步是进入腹膜后，并且充分暴露输尿管的整个长度至关重要。在单侧手术中，我们依靠重力的帮助在切开Toldt白线后帮助内侧反射结肠。在右侧，整个升结肠应从肝脏上部反射到膀胱下部;在左侧，整个降结肠应从脾脏反射到膀胱。对于右侧手术，应在反映升结肠后识别十二指肠;随后，应进行Kocher操作，以内侧和上侧反映小肠，以充分暴露右肾静脉、下腔静脉和性腺血管。可以使用Raytec纱布，使回缩臂不会直接接触脆弱的组织。
进行双侧输尿管松解术时，进入腹膜后首先通过切开盲肠内侧至Treitz韧带的盲肠和回肠的活动。然后可以用V型锁缝线，Weck夹或磁性抓手将腹膜后部的切口边缘固定在前腹壁上，以提供腹膜后暴露。第四只手臂有助于保持头状肠。
输尿管识别
一旦腹膜后充分可视化，下一步就是识别输尿管。根据疾病程度，这可能特别具有挑战性。包裹输尿管的纤维化外皮通常较厚，可能会扭曲输尿管的正常位置，使其比预期的更内侧，尤其是在左侧。我们总是尝试识别梗阻近端或远端的正常输尿管，并从已知到未知的前部工作。一些解剖学注意事项包括在髂血管交叉处远端识别输尿管，在腹膜后寻找更内侧至正常解剖结构的输尿管，以及沿着内侧韧带从前腹壁进入骨盆，输尿管在进入膀胱时将位于骨盆内侧。当这很困难时，可以引入术中机器人超声探头来识别放置在输尿管中的支架。人们还可以将支架换成输尿管镜（URS），并使用URS的光来识别输尿管的位置，这在近红外成像（NIRF）模式中得到了增强。此外，如果ICG可用，可以通过支架给予5cc稀释的ICG，支架将与输尿管结合，并且在NIRF上也可见。一旦确定位置，第一个目标是确定输尿管和外膜的前壁。在这种夹层中应谨慎使用电灼术，因为输尿管组织缺血的风险应降至最低，以防止延迟渗漏作为术后并发症（图12.3）。
图12.3
术中超声检查以确认纤维化外皮下方的输尿管支架
输尿管松解术
一旦输尿管外闭膜可视化，弯曲的剪刀可以换成Potts剪刀，以进行更精细的解剖。泌尿管松解术应通过暴露一段输尿管前静脉，然后向圆周剥离以使输尿管完全脱离后纤维化来进行系统性。一旦输尿管段向后完全释放，应在输尿管周围引入血管环以允许牵引。输尿管溶解的方向应为尾部方向，以进行单侧修复术，在双侧手术中进行头颅治疗。血管环应沿输尿管溶解方向自由滑动，以协助解剖。通常，如果操作人员在正确的平面上，纤维化外皮应该不难从输尿管上剥离。当看到正常、健康的输尿管周围脂肪时，输尿管松解术的远端和近端范围是已知的（图12.4）。
图12.4
使用VessiLoop帮助将暴露的输尿管从纤维化外皮上收回，以允许远端进行周向夹层
活检纤维化肿块
输尿管完全脱离粘性腹膜后肿块后，应送去进行肿块活检以进行病理学评估。释放输尿管后，可静脉注射2mLICG以评估输尿管灌注情况，以确保良好的血液供应。
狭窄成形术和无意中输尿道切开术
输尿管的某些节段因外源性疾病而狭窄的情况并不少见。如果有小于1.5cm的严重狭窄节段或输尿管意外损伤，则应以Heineke-Mikulicz方式进行狭窄成形术。用Potts剪刀沿着狭窄段进行纵向或垂直输尿管切开术。然后用Vicryl缝合线横向或水平闭合纵向输尿管切开术。在较长的节段中，应考虑颊粘膜移植物（BMG）输尿管成形术。BMG输尿管成形术于1990年代中期首次开创，已被证明在机器人上是可行的;Stifelman和Zhao在2015年描述了机器人嵌体和增强吻合口输尿管成形术，用于治疗6cm以下狭窄（图12.5）[15]。随后的综述显示，BMG修复了高达11cm的患病节段[16，17]。这些手术原则可防止输尿管腔面积缩小，从而降低术后狭窄的风险。
图12.5
增强吻合口输尿管成形术。a.切除狭窄的输尿管段，两端抽搐。b.横断肾盂背侧部分和输尿管吻合。c.左边有菱形腹侧缺损。d.颊黏膜移植物覆盖的缺损
网膜包裹
完全输尿管溶解后，应使用健康的网膜包裹整个输尿管长度，以防止纤维化组织输尿管梗阻复发并使输尿管偏侧化。网膜的远端边缘被热剪、双极电灼和/或血管密封装置朝向胃部抓住并分叉。重要的是要释放足够的网膜来包裹所进行的输尿管溶解的整个长度。如果需要更长的长度，可以通过结扎短胃血管将网膜从胃中释放出来;然而，必须注意保留左胃表皮动脉和右胃表皮动脉，这些动脉为网膜提供了大部分灌注。我们喜欢静脉注射2cc的ICG，以确认网膜血管状况良好。从输尿管溶解的最远端开始进行包裹。网膜应围绕输尿管后方，并用可吸收的缝合线固定在侧壁上。然后将网膜包裹的内侧放置在输尿管前方，完成包裹并沿输尿管的整个长度横向缩回输尿管。在网膜包裹的近端，网膜可以粘附在肾脏水平的腰肌筋膜上（图12.6和12.7）。
图12.6
分岔网膜准备网膜包裹
图12.7
ICG确认输尿管充分灌注（前景）和网膜向后包裹（背景）
输尿管腹膜化
描述的另一种方法，我们几乎没有经验，是腹膜化输尿管以使其远离腹膜后疾病。结肠的腹膜附件放置在输尿管后方;然而，这并没有像网膜包裹那样规定增加血液供应或偏侧化，作者认为仅作为最后手段使用。
术后病程
文献中记录的手术引流的必要性尚未达成共识。从理论上讲，如果不需要狭窄成形术、输尿管造口术或其他必要的术中操作，打开输尿管腔，应该没有漏尿的风险。然而，手术引流管通常在手术结束时放置在网膜包裹附近。将输尿管支架留在原位，并在4周内取出，并进行随访症状评估、肾脏超声检查和MAG3肾脏扫描，以评估梗阻证据。输尿管溶解后感兴趣的两个主要结局是梗阻的症状和影像学消退。
并发症
除了已知的围手术期并发症（包括但不限于血栓栓塞、心肌梗死）以及由于患者体位不当引起的并发症外，还有一些特定于机器人输尿管溶解术的注意事项。输尿管梗阻未能缓解是已知的并发症，与原发性输尿管松解术相比，在挽救性输尿管溶解术中更常见[9]。可能需要其他干预措施来缓解梗阻，包括重复机器人手术（输尿管松解术、输尿管造口术、输尿管再植入术）和输尿管切开术。由于纤维化导致的解剖结构模糊，腹膜后结构的医源性损伤可能是无意的。如上一节所述，医源性输尿管切开术应立即修复，留下输尿管支架。
输尿管松解术结局
从历史上看，在开放性输尿管松解术中，即使未受累，也应预防性地处理对侧输尿管，以避免在对侧输尿管患病时再次手术。Fugita及其同事于2002年首次挑战这一范式，在纳入13例患者的腹腔镜输尿管松解研究中推迟了对侧手术，报告对侧输尿管没有RPF进展[21]。Simone及其同事在2008年纳入6例患者的腹腔镜输尿管松解术中显示，对侧输尿管的RPF进展同样缺乏[12]。2010年，Keehn和Stifelman在13例机器人单侧输尿管溶解患者中未发现对侧输尿管RPF进展[9]。
机器人辅助腹腔镜反流波阿里皮瓣手术技术
进行波阿里皮瓣的适应症和检查
在大多数在计划进行Boari皮瓣的病例中，从一开始，男性患者可以仰卧位，进入尿道，女性患者可以进入尿道。如果一个人正在尝试在没有重新植入的情况下进行一期输尿管修复，并且将使用Boari瓣作为挽救程序，我们将患者置于如上所述的改良侧腹位置（单侧输尿管溶解）。
穿刺器位置对于Boari皮瓣与单侧输尿管再植瓣相似，端口更偏头，第四臂与Boari侧相对，以协助回缩。
使用达芬奇Xi的所有四个臂以及一个额外的5毫米床头辅助穿刺器。相机端口的8毫米穿刺器应比脐带高几厘米。通过8毫米穿刺器的两个工作臂应位于相机端口的侧面几厘米处和尾部几厘米处，对侧工作臂端口的尾部作弊比同侧多几厘米。机器人的第四只手臂将通过对面的8毫米套管，以更好地协助暴露。5毫米床旁辅助穿刺器应位于脐部下方8-10厘米的中线。建议在相机直接可视化下放置穿刺器。将所有穿刺器放置在适当位置后，机器人将在同侧进入对接。
在特伦德伦堡以仰卧位与患者进行病例时，只需要切开托尔特线并将结肠从肾脏的下极内侧到骨盆。我们经常会分开性腺以改善暴露。
输尿管识别和夹层
策略用于识别输尿管在前面的输尿管溶解部分中描述。输尿管应尽可能远距离追踪梗阻区域，然后夹住并横断。我们会定期将梗阻的输尿管送去进行冷冻和永久性病理分析，以确认无恶性肿瘤。我们不会尝试解剖患病的输尿管，因为这是不必要的，并且会增加术中并发症的风险，除非我们正在对已知的上尿路尿路上皮细胞癌进行解剖，并且正在进行远端输尿管切除术。确认该吻合术的输尿管健康至关重要，可以用白光进行，并确认是否存在粉红色、出血性黏膜或使用静脉注射ICG和NIRF。然后用剪刀向后刮输尿管约15毫米。此时，刮刀输尿管的远端尖端可以用缝合线标记，并可以暂时以无张力的方式固定在后壁上为了估计所需的Boari瓣的长度。
根据需要进行肾脏尾部化
如果一个人试图最大化输尿管长度，肾脏可以动员并尽可能向尾部移动，而不会对肺门产生张力。这可以允许额外的3-4厘米。然后，将缝合线固定在下肾极和腰肌中，可用于完成尾部肾减少术（如下所示）（图12.8）。
图12.8
（方向，左为头，右为尾）向下进行肾减少术，通过肾脏下极（左）到腰大肌筋膜进行两次固定缝合
这只能在初始位置为侧卧位时完成，并且在仰卧位开始时无法完成位置。
膀胱和腰大肌
如前所述，大多数人的患者被置于仰卧位，允许膀胱以与经腹膜前列腺切除术类似的方式释放。腹膜应从脐内侧韧带到对侧内侧脐带切开。然后对尿道进行横断。膀胱的对侧必须松开，但做时应注意对侧输尿管，以免意外受伤。
一旦膀胱完全释放并暴露前膀胱，应进行腰大肌挂钩，将缝合线固定在膀胱圆顶和同侧腰肌中。对于更近端的输尿管疾病，重要的是延长腰大肌挂钩增加的长度;膀胱没关系处于张力状态，以便进行无张力的Boari皮瓣吻合术。
然后用300-500mL盐水填充膀胱，以便用电烙勾勒皮瓣轮廓。如果膀胱容量足够并且采用精心构造的皮瓣，则可以形成长达10-15cm的皮瓣长度。至关重要的是，皮瓣的底部要宽，以尽量减少皮瓣缺血的风险，通常描述为至少宽度为4cm。如下图所示，皮瓣在底部很宽，向膀胱颈逐渐变细：皮瓣的顶点应该大致如此，当它被管状时，直径与输尿管的直径相似。如果需要更长的长度，膀胱瓣可以对角线的方式穿过前膀胱。例如，在进行右侧Boari皮瓣时，皮瓣的底部始终位于右侧圆顶，而不是心尖直达右膀胱颈，而是向左膀胱颈倾斜。另一种显示可提供长达20厘米长度的技术是创建带有血管蒂的“螺旋状”Boari瓣（如下图所示）（图12.9）[23]。
图12.9
螺旋波阿里瓣
在膨胀的膀胱上勾勒出适当的Boari瓣后，在膀胱中急剧地切开一个全层切口。膀胱是一个非常血管的器官，可以产生这种健康的皮瓣。ICG也可在以后用于缓解皮瓣灌注。皮瓣的近端也可以向后固定以进一步减少张力（图12.10和12.11）。
图12.10
标记波阿里皮瓣膀胱膨胀时进行电灼
图12.11
博阿里皮瓣的创造具有全层切口。注意宽翻盖底座
然后将皮瓣抬到已经向后刮起的输尿管近端残端，吻合术从后部开始，中断全层4-0Vicryl缝合线以在新输尿管上构建后壁。此时应将双J型支架放入输尿管近端残端。然后应用全层缝合线在圆周上完成吻合。在这种吻合术中，必须确保尿路上皮黏膜与黏膜的准确近似。然后，皮瓣的其余部分应通过4-0Vicryl缝合线分两层连接到膀胱进行管状：第一层近似粘膜，第二层闭合逼尿肌。然后，膀胱缺损应用一层或两层3-0Vicryl封闭。然后，应通过Foley导管滴注300mL无菌盐水来测试防水密封（图12.12、12.13和12.14）。
图12.12
修剪灌注不良的来自Boari皮瓣的组织经ICG确认
图12.13
输尿管-博阿里皮瓣的第一针后吻合
图12.14
管状化输尿管残端完成后的皮瓣-Boari皮瓣吻合术
如果考虑非反流性吻合术，输尿管残端近端在Boari瓣的远端内隧道。为防止膀胱输尿管反流，隧道输尿管长度应超过输尿管直径的比例为4：1。其具体做法是破坏皮瓣黏膜瓣3-4cm，将输尿管残端固定在黏膜下层，同时确保远端边缘通过皮瓣将尿路上皮与尿路上皮连通，并将皮瓣黏膜封闭在输尿管残端上（如下图所示）[24]。对于这种方法，输尿管在前方刮管如图所示（图12.15）。
图12.15
隧道式博阿里翻盖
并发症和管理
如果患者术后仍有输尿管梗阻，应通过逆行肾盂造影确定狭窄部位。如果一根导线可以逆行将输尿管推进到肾脏水平，则应用输尿管支架将狭窄区域扩张4-5周。许多接受这种术后手术的患者表现良好，因为可能需要一些扩张才能打破慢性纤维化的节段。
如果持续复发，球囊扩张和输尿管支架可以重复多次，但在一定程度时，应考虑进一步重建。这包括颊黏膜修复术、经输尿管造口术、回肠输尿管，甚至自体移植。
未来：单孔
单孔（SP）机器人辅助腹腔镜手术已获得FDA批准用于泌尿外科手术，并于2018年投入临床。这种新的机器人系统使摄像机和三个独立的仪器能够通过一个27毫米的端口放置，这些仪器具有完全的腕部运动。该系统设计用于在狭窄的深空间中进行复杂的手术，使其非常适合复杂的尿路重建手术，如Boari皮瓣和输尿管溶解。可以通过脐带获得通道，以便SP套管直接位于目标区域的对面。初始切口的选择必须考虑到套管套管末端与目标区域之间的最小距离为10-25厘米，或者可以使用凝胶点和穿刺器“浮动”技术。这允许完全部署机器人器械的肘关节和腕关节，并能够在手术区域操作，最大限度地减少碰撞。SP系统的另一个关键优势是目标重新定位。这允许外科医生将整个系统从一个区域移动到另一个区域，而无需重新对接。在输尿管溶解和Boari皮瓣中，人们可以在肾脏的近端工作，并向下移动到远端输尿管，而无需重新定位机器人。如上所述，所有相同的步骤、注意事项和技术都可以与这个较新的机器人平台一起使用。SP的早期经验表明，它是安全和可重复的，结果同样出色。
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