解剖远端和壁内输尿管后，输尿管向上回缩，同时血管内吻合器尽可能远端放置，以取出整体切除远端输尿管和膀胱袖带。
上尿路移行细胞癌（TCC）患者的标准治疗方法是手术切除肾脏和输尿管并切除膀胱袖带。由于与开放手术相比结局合理，腹腔镜肾切除术（NU）成为上尿路TCC的替代治疗选择，侵入性最小。最近，单孔腹腔镜（LESS）在泌尿科领域逐渐发展。一些关于LESSNU的研究已有早期经验报道[1-4]。在这些研究中，围手术期结局似乎与传统腹腔镜NU相似。由于手术领域的极端范围，LESSNU比其他LESS泌尿外科手术更困难。LESSNU有两个广泛的目标。首先是头腔肾切除术，其次是尾野远端输尿管切除术。这些肢体对LESS技术有一些限制。与腹腔镜NU一样，LESSNU也对输尿管远端和膀胱袖带的最佳管理存在一些争议。为了坚持肿瘤学原理，在进行远端输尿管切除术和膀胱袖带切除术时使用了多种技术，包括膀胱袖带的标准膀胱外开放性切除技术、膀胱镜下输尿管口切除术（改良拔除技术）和膀胱袖带腹腔镜缝合术。
适应症和禁忌症
LESSNU的适应症和禁忌证与腹腔镜和开放性NU的适应症和禁忌证相同。在晚期肿瘤、既往肾脏手术和伴随的严重炎症状况的情况下，LESSNU可能更具挑战性。
手术技术
定位
有时，远端输尿管切除术可能需要术中复位换位以换位至仰卧位或特伦德伦堡位。因此，可倾斜的手术台有助于术中重新定位。修改后的侧卧位置允许将患者从侧卧位重新定位到仰卧位或特伦德伦堡位。
端口放置
现在有几种端口设计可供选择。大多数商业LESS端口仅用于2-2.5厘米的皮肤切口。如果在手术过程中使用自制的单端口，由于NU的标本尺寸相对较大，脐带皮肤切口可以承受约4厘米。为了放置自制的单端口，通过切口插入中型亚历克西斯伤口牵开器（应用医疗，加利福尼亚州圣玛格丽塔牧场）。单端口装置是通过将手术手套连接到伤口牵开器上，然后使用橡皮筋将3或9个穿刺器固定在手套的手指上[1]。手套通过丝带固定在伤口牵开器的外圈上（图）。<>.<>）。
图9.1
自制单端口装置（伤口牵开器除外）（a）。在脐带切口上应用自制单端口装置（b）。仪器和腹腔镜定位与自制单端口设备（c）。示意图显示了通过端口装置对器械和腹腔镜进行腹膜内定位（d)
对于LESS肾切除术，完全结肠动员是必不可少的程序。在LESS期间，牵引肝脏和结肠等邻近器官比传统的腹腔镜手术更困难。完全的结肠动员可以通过利用重力在结肠内侧反射，而无需额外的牵引力。用腹腔镜剪刀或钩子在肝脏或脾脏的结肠外侧的Toldt白线和髂总血管分叉的尾部方向做一个切口（图）。9.2）.对于右侧，肝结肠韧带必须尽可能分开，以进一步内侧活动结肠。对于左侧，去除脾脏外侧的附着物很重要。它使脾脏与胰腺和结肠一起向内侧下降。
图9.2
降结肠的侧附件沿托尔特白线分开
输尿管的解剖和结扎
识别腰大肌和性腺静脉的输尿管内侧。在输尿管解剖过程中，根据肿瘤学原理，在输尿管周围保持较宽的组织边缘。在肿瘤远端结扎输尿管，以防止肿瘤细胞在手术的后续部分溢出到膀胱。使用钝性解剖在肾周脂肪和腰肌之间留出空间。通过在肾周脂肪和肾下极上放置前牵引力来扩展颅骨空间，直到识别出肾门（图）。9.3）。
图9.3
解剖输尿管后，通过将前牵引放在肾周脂肪和肾脏下极上，使用钝性夹层在肾周脂肪和腰肌之间形成空间
控制肾门
输尿管是识别肾门的有用标志。识别肾静脉并在Gerota的筋膜上做一个切口。对于右侧，无创伤性钝性切除十二指肠与肾脏的清扫对于肾静脉入路至关重要。对于左侧，仔细解剖肾静脉，识别和控制其分支，如肾上腺、性腺和腰静脉。通常，肾动脉位于肾静脉后方。使用解剖器或电灼装置从周围组织（如致密淋巴组织或淋巴结）中解剖肾动脉。用血管内吻合器或多个夹子结扎和分裂肾动脉和静脉（图）。9.4）.解剖肾脏的上极附着，以完全释放肾脏。
图9.4
肾静脉用血管内吻合器分开
远端输尿管夹层
在此过程中，将患者体位更改为特伦德伦堡体位有助于利用重力在颅骨上反射肠道，而无需额外的牵引力。继续尾部腹膜切口，使输尿管远端完全暴露。完全解剖输尿管，直到确定输尿管插入膀胱的位置。如果膀胱袖带周围的空间太窄，用直针缝合穿过腹壁，穿透膀胱袖带周围的组织或结构进行抬高或缩回，并将针头穿过前腹壁，以便舒适地管理远端输尿管和膀胱袖带（图）。9.5）。
图9.5
在直针上缝合，穿过腹壁和膀胱袖带周围的组织或结构（a）。在膀胱袖带组织周围抬高直针上的缝合线，用于清扫输尿管连接处（b)
远端输尿管和膀胱袖带的管理
标准肿瘤学方案要求在同侧输尿管口周围切除1cm膀胱袖带，以切除并完全切除远端膀胱输尿管。关于膀胱袖带切除术的最佳治疗仍存在争议。在进行远端输尿管切除术和膀胱袖带切除术时，已经使用了各种技术。
膀胱袖带的标准膀胱外开放切除技术
这种技术仍然是基于肿瘤学原理的最可靠的程序之一。在传统的腹腔镜NU中，使用该技术进行输尿管远端管理的结果表明，该手术与开放手术一样具有肿瘤学效果[5]。在确定输尿管连接处后，使用2-0Vicryl缝合线在膀胱袖带上放置两个停留针，就在解剖的逼尿肌边缘（图）。9.6）.打开膀胱粘膜，包括一个1厘米的膀胱袖带（图9.7）.通过抬高固定缝线暴露膀胱造口术，并使用传统的刚性针刀和解剖器通过预应用两个固定缝合线用一层连续缝合线闭合（图）。9.8）。
图9.6
两根固定针放置在膀胱袖带上，就在解剖逼尿肌的边缘
图9.7
打开膀胱粘膜，包括1cm膀胱袖带
图9.8
膀胱造口术使用传统的刚性针刀通过连续缝合缝合在一层中
膀胱镜下输尿管口切除术（改良拔除技术）
肾切除术后，尽可能远端解剖输尿管。在输尿管交界处结扎和分流输尿管。之后，将患者移至截石位置，并对同侧输尿管进行积极的经尿道切除术。
腹腔镜膀胱囊吻合术
结论
对于所有符合条件的腹腔镜手术患者，LESSNU可能是所有符合条件的上尿路尿路上皮癌患者的替代微创治疗选择，但对于晚期病例仍具有挑战性。在手术技术中，上尿路尿路上皮癌的手术治疗原则是NU整体切除膀胱袖带，无肿瘤溢出。膀胱袖带切除术在NU中与肿瘤学原理有关，备受争议。
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