1.1一般资料2012年10月16日至2013年5月16日，我科运用宫腔镜+腹腔镜联合手术治疗患者20例，年龄21-46岁。住院日3-7天，平均住院日4.5天。其中8例为不孕症患者，8例卵巢肿瘤，2例患者为盆腔包块需手术确诊，2例患者为子宫肌瘤剥出。20例患者均采用气管插管复合麻醉，麻醉成功后经腹腔镜进行手术。
1.2护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1心理护理由于宫腹腔镜联合手术是一项新的技术，多数患者对此类手术了解较少，患者及其家属术前会出现恐惧、焦虑、紧张、甚至绝望等心理问题。护理人员首先让患者及其家属了解宫腹腔镜联合手术的优点，介绍手术成功的病例。加强心理护理，消除顾虑，减轻恐惧，增加信心，使其以最佳的心理配合治疗。
1.2.3术后护理
1.2.3.1术后与活动患者返回病房取去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸。持续低流量吸氧4-6小时。可预防高碳酸血症的发生，提高氧分压，加快CO2排除，还可预防CO2膈下引起反射性疼痛及麻痹性昏迷[3]。6小时后护理人员帮助患者改半卧位，并指导患者适当在床上做翻身活动。术后24内协助患者下床活动。保留导尿管及腹腔引流管，保持外阴清洁，每日用碘伏消毒3次，鼓励患者早期下床活动。
1.2.3.2术后观察观察血压、心跳、血氧饱和度、呼吸等生命体征的变化，腹痛，阴道流血量，观察引流管，导尿管的引流情况。防止引流管，宫腔压迫管脱落，保持会清洁。通过密切观察及早发现手术并发症。
1.2.3.3穿刺孔和疼痛的护理观察穿刺孔有无渗血、渗液，保持干燥，如渗血较多浸润敷料，应及时更换。宫腹腔镜手术微创切口，很大程度上降低了术后疼痛，一般不需特殊处理，少数患者盆腔内粘连严重，下腹部疼痛较重，必要时可以给予双氯芬酸钠50mg塞肛，护理人员同时要做好患者和家属的解释工作。
1.2.3.4术后并发症的护理最常见的有出血、皮下气肿、腹肩部的疼痛。①出血：多因血管结扎脱落，或电凝血管不全所致，护理人员要密切观察切口有无渗血、渗液。②皮下气肿：是最多见的并发症，多因气体从气针处分散于皮下或气腹时直接灌入皮下所致，压之有捻发音。发生皮下气肿时告知患者不要紧张，不用特殊处理，24h后可自行吸收[4]。③腹肩部的疼痛：术后2h内，腹部残留C02气体所致，因多嘱患者多翻身，一般疼痛于术后1-2d可自行缓解。
1.2.4出院指导妇科腹腔镜手术后更重要的体能恢复是在出院以后，我们向患者及家属作详细的出院指导，提高患者的生命质量。
1.2.4.1饮食的指导注意营养，选择高蛋白，高维生素饮食，以利于切口愈合及身体康复。
1.2.4.2活动及休息的指导保持乐观情绪！劳逸结合！注意保持外阴清洁，6月内禁性生活及盆浴，以免阴道残端感染出血。
1.2.4.3复诊的指导1月后门诊复查。对于宫外孕保留一侧输卵管且有生育要求者，于每月月经干净3-7天内行输卵管通液术，3个月为1个疗程，防止再次发生宫外孕；宫外孕患者术后需定期复查血HCG值直至正常。
2结果
本组20例手术均获成功，术中无大出血，4例术后当日穿刺孔出血，报告医生及时处理后愈合良好；5例肩背部疼痛，自行缓解。本组病例经过精心护理后均顺利康复出院。
3讨论
宫腹腔镜联合手术在妇科手术领域中日渐重要，因此护理人员要加强新技术的学习，提高业务水平，本组20例患者围手术期的护理总结，认为加强围手术期护理，对腹腔镜手术患者的康复具有积极的促进作用，通过加强围手术期的心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，积极与医务人员合作，减轻、消除患者的恐惧和焦虑情绪，全面周到的术前准备，细致的术中护理，术后加强呼吸道的护理及术中、术后并发症的防治是手术成功的重要保证。
参考文献
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【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症；妊娠率
不孕症的发病率随着现代社会的发展越来越普遍，很多不孕症患者经常规检查仍不能明确病因，随着妇科内镜技术的普及，使用宫腹腔镜联合治疗不孕症，提高了妊娠率，本文对宫腹腔镜联合诊治不孕症126例进行分析，现将结果报告如下。
宫腔镜下观察宫腔形态、子宫内膜状态，同时宫腔镜下进行子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下肌瘤切除术。在腹腔镜监视下进行输卵管通液（美兰），观察输卵管柔软度和蠕动、伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在。
腹腔镜下观察盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤及卵巢囊肿存在，有无盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶等，同时进行盆腔粘连分解、输卵管伞端造口、输卵管整形术、内异症清除、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术［1］。
2.1不孕症原因分析126例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，并经过病理证实，发现慢性盆腔炎53例占42.1%，是不孕的第一病因，原发不孕占25%，继发不孕占47.9%，两者比较差异有统计学意义（P
2.2输卵管通液情况126例患者全部进行宫腹腔镜联合操作，同时进行直视下输卵管通液，126例252条输卵管经过治疗后通畅228条，再通率90%，其余输卵管阻塞因粘连严重或靠近宫角及近断端阻塞，导丝疏通失败［2］。
3.1宫腹腔镜联合手术提高了不孕症原因的诊断率本文数据统计显示，慢性盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，与文献［3］报道相符，炎症引起输卵管扭曲、积水、阻塞是主要表现。但是有15.9%的患者是正常盆腔，存在或不存在宫腔因素，因为宫腔因素往往容易被忽视，尤其是没有症状的子宫内膜息肉，较小黏膜下肌瘤，容易造成漏诊。运用宫腹腔镜联合检查能直视病变部位，帮助临床医生作出诊断。宫腔镜还可发现宫腔粘连、子宫内膜过度损伤及子宫纵隔。
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1.1临床资料：2005年1月～2009年1月在本院就诊的35例纵隔子宫患者。不完全纵隔33例，完全纵隔2例。年龄在23～35岁，平均28.5岁。
1.2临床表现及诊断方法：患者中有23例出现了自然流产，其中最少发生1次，最多发生4次。有习惯性流产的18例。早产8例次，其中最少发生1次，最多发生2次。宫外孕2例次，原发性不孕9例次（有正常性生活、未避孕、同居2年从未怀孕者）。B超诊断27例，子宫输卵管碘油造影术诊断2例，宫腔镜检查诊断6例。其中2例术前，1例术中发现合并卵巢囊肿，2例合并子宫肌瘤，6例输卵管不通畅，3例盆腔黏连。
3例合并卵巢囊肿者，腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，2例术前已B超发现卵巢包块，术中冰冻诊断2例为卵巢良性浆液性囊肿，1例术中诊断为巧克力囊肿；6例输卵管不通畅者手术当中行输卵管通液术，手术顺利。
术后有8例术前怀孕但反复流产患者术后1年再次怀孕，其中5例已妊娠足月行剖宫产分娩，新生儿均体重在2500g以上，其余3例妊娠患者在随访中。
子宫纵隔导致不孕及流产、早产的原因目前尚未完全清楚，有理论提出可能与子宫纵隔血管形成不良，供血不足，子宫纵隔部位的子宫内膜对雌激素无反应有关。受精卵进入宫腔后，子宫纵隔部位的子宫内膜未能蜕膜样变，使受精卵在此部位无法着床，造成不孕。即使着床，会因营养供应异常造成流产。由于子宫纵隔的存在，使宫腔形态异常，宫腔狭小，在子宫壁着床的受精卵，发育至妊娠中晚期时，易发生流产和早产。
宫腔镜子宫纵隔切除是子宫的整复手术，不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，随着宫腔镜技术趋于成熟，该技术已替代开腹矫形术成为治疗子宫纵隔的标准术式[4]。文献报道，纵隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面只需4～5周，因此术后患者6～8周即可妊娠。而且不必因此在分娩时行剖宫产术分娩。但仍有个案报道妊娠期子宫破裂，因此纵隔切除术后患者应规范孕期和产时监护，对于潜在并发症及早干预，保证母婴安全极为重要[5]。
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【关键词】宫腹腔镜联合手术；输卵管性不孕；疗效；安全性
输卵管性不孕是临床中较为常见的一类女性不孕疾病，其占女性不孕的三分之一左右，严重影响到妇女的健康状态，对本病的治疗主要以采用手术的方式将阻塞部位进行复通，以达到输卵管通畅的目的，从而实现受孕的目标[1]，临床中对其治疗以往多采用宫腔镜下插管通液术进行治疗，效果不甚理想，仍有较大的提升改善空间。本文中笔者就宫腹腔镜联合手术在输卵管性不孕中的疗效进行观察，现将结果报告如下。
1.1一般资料将2010年2月-2011年9月于本院采用宫腹腔镜联合手术进行治疗的51例输卵管性不孕患者设为观察组，同期的51例采用宫腔镜下插管通液术进行治疗的51例患者设为对照组。对照组患者年龄21～41岁，平均（29.1±3.2）岁，不孕病程1.5～9.0年，平均（4.2±0.7）年，阻塞部位：伞部及壶腹部29例，峡部15例，间质部7例。观察组患者年龄21～42岁，平均（29.2±3.1）岁，不孕病程1.5～9.5年，平均（4.3±0.6）年，阻塞部位：伞部及壶腹部29例，峡部15例，间质部7例。两组患者的年龄、不孕病程及阻塞部位构成比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用常规的宫腔镜下插管通液术进行治疗，于患者月经干净后的3～5d进行手术治疗，患者取膀胱结石位进行手术，在宫腔镜辅助下将插管插至输卵管开口处，然后以亚甲蓝注入。观察组则采用宫腹腔镜联合手术进行治疗，于患者月经干净后的3～5d进行手术治疗，患者取膀胱结石位后将腹腔镜按照常规步骤置入，然后置入宫腔镜，进行加压通液，如通液失败则以COOK导丝进行疏通。后将两组患者不同阻塞部位的复通率、随访1年妊娠率及并发症发生率进行比较。
1.3评价标准以患者的亚甲蓝注入过程无阻力或效力由小变为无，且无回流，同时宫腔显示清晰则为通畅。
1.4统计学处理采用SAS8.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用字2检验，以P
观察组不同阻塞部位的复通率及妊娠率均高于对照组，而并发症发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P
输卵管性不孕是女性不孕中的重要一类，其主要为由于输卵管不通或功能障碍导致，是女性不孕的重要原因之一，对其治疗方法种类较多[2-3]，其中宫腔镜下插管通液术是临床较为常用的方法之一，其通过通液的方法将不通的输卵管进行再通，以达到治疗的目的，但是效果方面仍存在较大的改进空间，且在操作的过程中可能因通液不当等导致患者出现疼痛等，另外通液存在一定的盲目性[4-6]，故存在较多需要改进的方面。而宫腹腔镜联合手术是近些年来临床应用率越来越高的治疗方法之一，其在很大程度上降低了宫腔镜下插管通液术的盲目性[7-8]，因此效果相对更佳。
本文中笔者就宫腹腔镜联合手术在输卵管性不孕中的疗效进行观察，并将观察结果与采用宫腔镜下插管通液术的患者进行比较，结果显示宫腹腔镜联合手术的患者其不同部位复通率及妊娠率均明显高于宫腔镜下插管通液术，而其持续性下腹痛及其他并发症的发生率却更为有效地得到控制。分析其更具优势的原因，宫腹腔镜联合进行治疗时其可视程度相对更佳，避免了通液过程中的盲目性，能更好地保证以较佳的压力进行治疗，而这也是其持续性下腹痛发生率相对更低的原因，而同时对于通液无效的患者还可进行COOK导丝疏通，而这是临床较多研究均认可的较佳治疗方式[9-10]，且其安全性较高，因此其综合优势即极为突出。
综上所述，笔者认为宫腹腔镜联合手术在输卵管性不孕中的疗效优于宫腔镜下插管通液术，并可有效控制并发症发生率，临床价值相对较高。
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[关键词]宫腔镜腹腔镜输卵管性不孕症
医学上将婚后有正常性生活、未采取避孕措施且同居2年的未受孕定义为不孕症。近年来不孕症发病率明显升高，发病原因复杂，其中女性输卵管病变是不孕症发病的常见原因[1]。输卵管位于腹腔与子宫之间，容易受到生殖活动及相邻器官的病变影响而导致堵塞。对于确诊输卵管病变不孕者常采用人工受精，但成功率低[2]。自2008年1月～2010年1月，我院宫、腹腔镜手术治疗输卵管性不孕症患者50例，疗效显著，现报道如下：
1.1一般资料
1.2手术方法
患者月经干净后3～7d进行手术，均采用全身麻醉。手术取膀胱截石位，臀部略高，常规消毒，常规在宫、腹腔镜下观察宫腔、腹腔及盆腔。于脐部下缘穿刺，注入CO2建立气腹。充分暴露盆腔后，置入镜头及穿刺针，根据术中情况取双侧骼前上棘及脐连线中外1/3处作切口，置入操作器械，同时在宫腔镜直视下行输卵管插管注入20ml稀释美兰液以了解输卵管通畅度。根据患者病情有针对性地进行卵巢良性肿瘤剥除术、盆腔子宫内膜异位症手术、输卵管伞部成形（造口）术、盆腔粘连分解术及宫腔镜下子宫纵隔切除术。
1.3术后处理及随访
术后在输卵管及子宫表面涂布透明质酸钠以防止再次粘连，用10mg地塞米松与100ml低分子右旋糖酐冲洗腹腔，注美兰液了解双侧输卵管通畅情况。预防性使用抗生素3d，术后随访9个月，每月月经干净3～7d后输卵管通液1次，术后3个月未能受孕者再进行输卵管造影术。
2.1手术情况
表1术后输卵管通畅情况（n）
2.2随访情况
术后对患者随访9个月，50例患者中妊娠30例，妊娠率60.0%，其中，原发性不孕10例，继发性不孕20例。
近年来，不孕症发病率明显升高，其发病原因复杂，其中盆腔炎征和（或）输卵管病变、子宫内膜异位症及多囊卵巢综合症为主要发病原因，输卵管因素引起的不孕占第1位，感染是最常见的病因[3]。输卵管位于腹腔与子宫之间，容易受到生殖活动及相邻器官的病变影响而导致堵塞。感染使输卵管壁与周围粘连造成输卵管扭曲影响其拾卵，还可以通过破坏输卵管内膜使其形成瘢痕而堵塞，使患者出现不孕的情况。传统上常用开腹显微外科手术与人工受精治疗，但效果不甚理想且费用昂贵[4]。
综上所述，宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症，出血少、创伤小、术后恢复快并且妊娠率高，值得临床推广。
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[关键词]宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管病变
不孕症的病因复杂，常由多种因素引起，仅行宫腔镜或腹腔镜诊断会导致部分患者漏诊，宫、腹腔镜同时检查及手术可以更全面地了解患者病情，同时又增加了宫腔手术的安全性，因而，宫腹腔镜成为不孕症的重要检查及治疗手段[1]。本文收集2006年9月～2012年12月在本院临床诊断为女性不孕症的725例患者资料，现报道如下。
1.2术前准备
1.3宫-腹腔镜联合手术方法
术晨禁饮食，全麻满意后开始手术，患者取膀胱截石并头低脚高位，常规消毒铺巾，气腹针穿刺行成人工气腹，在脐孔处及左右麦氏点作切口分别进行穿刺，放入腹腔镜，首先对腹腔脏器如肠管、大网膜、肝、胆囊、膈肌、脾等进行观察，查看有无结节性干酪病灶、炎性粘连等，然后探视盆腔，暴露盆腔各部位，依次观察子宫发育情况，双侧输卵管有无粘连、扭曲和积水，双侧卵巢的大小、质地，盆腔内有无粘连、肿物，子宫直肠陷凹及盆腔、腹膜各处是否有子宫内膜异位病灶、结核病灶等。然后作宫腔镜检查，依次由浅入深逐渐探查子宫入口，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，膨宫介质为生理盐水。
725例宫-腹腔镜联合手术诊断输卵管病变436例（60.13%），发病率最高，其次为内膜息肉病变219例（30.21%），子宫腔内粘连24例（3.31%），子宫黏膜下肌瘤8例（1.10%），子宫内膜异位综合征110例（15.17%），子宫腺肌瘤57例（7.86%），纵隔子宫28例（3.86%），卵巢良性肿块27例（3.72%），多囊卵巢综合征24例（3.31%），内生殖器发育不正常7例（0.97%），盆腔腹腔结核4例（0.55%）。在输卵管病变中，继发不孕患者构成比为68.02%，高于原发不孕患者（59.81%）。
3.讨论
不孕症是影响男女双方身心健康，导致家庭不和的重要原因，不孕症中女性发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、内分泌因素、机体免疫因素、先天发育及内外生殖器病变因素等，其中宫腔内异常、盆腔异常为最常见病因。宫腔镜插管疏通术可达到疏通输卵管近端梗阻的目的，而腹腔镜手术可恢复盆腔粘连，恢复输卵管正常解剖形态和功能，宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管梗阻可起到互补的治疗效果。
宫腔镜手术是目前公认的诊断宫腔内病变的金标准[6-7]，通过宫腔镜可在直视下全面地观察宫腔及双侧输卵管开口情况，依次由浅入深逐渐探查，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，探查子宫腔内异常变化。
本研究结果显示725例宫腔镜腹腔镜联合手术较单一宫腔镜或腹腔镜手术探查更可靠，宫腔镜观察宫腔，腹腔镜观察盆腔和腹腔，减少了疾病的漏诊。导致女性不孕症的原因很多，其中大多数是输卵管卵巢疾病。宫腔感染和盆腔感染常导致输卵管通道梗阻和盆腔粘连。因为腹腔及子宫之间的解剖结构是输卵管，病原性、生殖活动以及邻近器官炎症容易直接蔓延到输卵管而导致输卵管阻塞[8]。本组725例宫-腹腔镜联合手术患者中输卵管病变436例，占60.13%，包括输卵管伞端闭锁、输卵管积水、输卵管周围粘连、输卵管迂曲等，居女性不孕症原因的首位。另外本文结果显示继发不孕患者盆腔慢性炎症、盆腹腔手术史、进行性痛经、痛经都高于原发不孕患者，可能与腹部手术、多次流产、宫腔手术有关，因此妇科炎症也是不孕症的重要致病因素之一。
随着科学技术的不断进步，宫-腹腔镜联合手术将更加完善，研究表明，宫-腹腔镜联合手术为一种安全、有效的不孕症检查方法[9]，在实施诊断的同时一部分患者可获得手术治疗，能避免误诊、误治给患者带来的危害，值得广泛推广。
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