编者按：输卵管是女性生殖系统的一个重要组成部分，具有运送精子、拾取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，任何引起输卵管解剖、结构或者功能异常的问题都有可能引起女性不孕，这些原因统称为输卵管性不孕。那么针对输卵管不孕的手术有哪些要点呢？一起来听听山东大学第二医院的张萍教授为我们讲解《输卵管性不孕手术治疗指征及注意事项》。
输卵管性不孕约占女性不孕的25%~35%，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形。
子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）：是诊断输卵管通畅性的首选（A）；
子宫输卵管超声造影（Hysterosalpingo-contrastSonography，HyCoSy）评估输卵管通畅性有一定价值，但价钱较高，该技术的推广尚待进一步验证（2B）；
腹腔镜下亚甲蓝通液：是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等不作为首选（2B）；
宫腔镜下插管通液&输卵管镜：宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式（GPP）：输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段，但作为常规诊断手段证据不足。
HSG指通过向子宫腔和输卵管内注入对比剂后，在X线下观察：
（1）宫腔、输卵管显影形态；
（2）输卵管伞端开放状态；
（3）盆腔对比剂弥散情况；
（4）输卵管阻塞部位。
对比剂：
（1）含碘油剂：显影清晰、流动性低利于宫颈机能检查；
（2）含碘水剂：不需要进行碘过敏试验、20min延迟片、吸收快、价格低廉。
优点：可动态观察，分辨率高，能判断输卵管的形态和功能，且操作简单、安全、无创。
缺点：对输卵管近端梗阻诊断敏感性不高。
2、HyCoSy
HyCoSy是在超声监视下通液，观察液体注入后产生的气泡或液体流经输卵管出现的声像变化，可对输卵管通畅性提供直观可靠的判断，对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性分别为92%和91%。
优点：具有无创安全、可重复、无放射性损伤、可多视角观察输卵管的立体走行形态及实时动态观察造影剂在子宫、输卵管及盆腔内流动过程等。
缺点：检查结果为“不确定”的比例（无法确定输卵管是通畅还是堵塞）较HSG更高（8.8%VS0.5%）。
3、腹腔镜下亚甲蓝通液术
腹腔镜检查可作为发现可疑输卵管病变的确诊方法，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液术作为检查手段。
优点：可观察子宫的外形、大小、有无畸形；准确判断输卵管通畅性，并可酌情加压，起到疏通输卵管的作用；同时兼有治疗作用，可在直视下切除病变。
4、宫腔镜下插管通液
2015年ASRM关于女性不孕诊断的共识中指出：宫腔镜下插管通液可以对HSG提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，可在检查的同时给予治疗，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。
5、输卵管镜
输卵管镜可了解输卵管内部的粘膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，目前临床应用较少，循证医学证据不足。
生殖手术和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治疗输卵管性不孕的主要方法，两者互为补充。在生殖手术和IVF的选择上临床医生需要给予患者个体化的建议。
目前生殖手术主要包括治疗输卵管性不孕、提高IVF结局和保护生育能力的手术，不仅可以恢复输卵管的解剖功能，而且成功的手术术后有无数次自然妊娠的机会，且不受多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）等的影响。
术前评估很重要：首先是要确定输卵管阻塞的部位；评估患者的感染类型；女方的卵巢功能；男方的生殖功能也要进行评估。
根据阻塞部位制定手术方案，远端输卵管阻塞可以通过腹腔镜手术分离粘连和完成造口，有输卵管重度积水者应切除输卵管或结扎；近端阻塞要进行输卵管吻合或介入治疗来达到目的。
1、双侧输卵管梗阻
高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐IVF；
双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF；
双侧输卵管远端梗阻可选择IVF或手术治疗；
选择IVF或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量。
IVF技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是IVF的主要适应证。
伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于38岁的女性活产率小于19.2%，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF。
IVF的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高等弊端。
因此，选择IVF或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。
2、单侧输卵管梗阻
单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。
卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先促排卵人工授精（COS/IUI），综合患者个体情况，1~3个周期未妊娠者可推荐行IVF（2C）；卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管远端梗阻患者建议手术治疗，否则可选择IVF治疗。
3、输卵管远端梗阻
输卵管远端梗阻一般是指具有拾卵功能的输卵管伞端闭锁，卵子无法进入输卵管内受精，导致不孕的发生，通常表现为输卵管伞端的粘连闭锁及输卵管积水，输卵管远端梗阻的手术治疗包括粘连分离、输卵管伞端整形及造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。
张教授提出：推荐腹腔镜而非开腹手术，要尽量减少能量器械,防止术后粘连。
（1）输卵管粘连分离术：腹腔镜手术是目前最主要手术方式。腹腔镜手术创伤小，预防腹腔表面干燥，并可进行术中冲洗，保持组织润滑，在预防术后再粘连中具有独特的优点。此外，腹腔镜具有放大作用，术野清楚，能更好地修复和保护脆嫩的输卵管微小解剖和生理功能，减少了术后盆腔粘连形成，有较高的受孕率，较低的异位妊娠率。术中尽量用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大，输卵管伞端粘膜外翻后行缝合或浆膜面烧灼固定。
（2）输卵管造口及输卵管伞端成形术：输卵管积水是输卵管远端梗阻最常见的病变，进行体外受精（IVF）妊娠率下降近50%。
通常有两种治疗方法：输卵管切除术或输卵管成形术。输卵管成形术的治疗方式多为输卵管造口术，造口后的伞端通过缝线或电凝外翻部分并固定于输卵管浆膜层。有学者研究表明输卵管造口术与输卵管切除术在改善IVF妊娠结局方面无明显差异。
输卵管伞端及周围粘连能干扰输卵管伞端拾卵和输送受精卵的功能，而卵巢周围粘连可能抑制排卵。输卵管伞端成形术是输卵管伞端或漏斗部重建的输卵管手术，在输卵管和卵巢之间扩大输卵管内径，以恢复正常的解剖结构。
输卵管伞端成形术不适合于近端和远端都阻塞的女性，应行IVF。决定是否行输卵管手术前应行全面检查，如果年龄大于43岁、卵泡刺激素（FSH）大于等于15IU/L，抗苗勒管激素（AMH）小于等于5pmol/L，丈夫精子质量异常、既往有生殖手术史或合并多种输卵管疾病，不适宜行输卵管手术，而应选择IVF。
术中需注意要点：
a.创面出血：尽量选择无血管区用电凝剪剪断或用单极电钩分离。如粘连较厚或有血管时，可先用电凝后剪断。
b.输卵管损伤：合理应用能量器械，尽量避免对输卵管的热电损伤，造口时尽量避免强行撕拉导致输卵管撕裂伤。
c.输卵管穿孔：如果同时输卵管近端阻塞，可以宫腔镜下定位插管通液，但插入导管时需特别小心，通过腹腔镜严密观察以防输卵管穿孔。
d.输卵管伞端成形异常：需根据输卵管积水程度把握造口尺寸及伞端外翻缝合间距。伞端出血时尽量避免直接在伞端黏膜表面电凝止血，以免伞端再次闭合积水，可适当采取压迫或缝合止血。
（3）输卵管切除术：进行输卵管切除时要避免伤及卵巢血管。解剖学上子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合的动脉弓通行于输卵管-卵巢系膜，切除输卵管可能会破坏此动脉弓，进而影响卵巢血供。输卵管的切除要包括间质部，避免以后IVF可能会发生间质部妊娠。
输卵管结扎术指征：
a.病变轻但积水直径小于3cm，结扎并行造口术后积水复发性小；
b.盆腔严重粘连，切除手术无法进行；
c.病变严重、完全失去功能但强烈要求保留输卵管者。
4、输卵管近端梗阻
输卵管近端梗阻的主要手术方式是输卵管插管疏通术；插管疏通术后6个月未孕推荐行IVF，不推荐行显微输卵管-子宫角植入术。
输卵管近端阻塞约占输卵管性不孕的10%~25%。输卵管近端阻塞可由以下原因造成：
①一过性的输卵管痉挛约占20%；
②黏液栓等阻塞输卵管，约占40%；
③盆腔感染约占8%~14%。输卵管炎常为多种病原体感染的结果，形成峡部结节性输卵管炎（SIN）；
④子宫内膜异位症侵及输卵管近端；
⑤子宫内膜息肉或肌瘤位于输卵管开口。
输卵管近端阻塞治疗包括输卵管插管疏通、输卵管吻合或IVF。
（1）输卵管插管疏通术：是最常用和有效的方法。在腹腔镜、宫腔镜或超声介入引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行美蓝通液及导丝疏通。推荐术中腹腔镜评估，腹腔镜直视下插管疏通损伤较小，可同时处理盆腔及输卵管远端病变；宫腔镜插管前的宫腔镜检查可以观察宫腔有无小肌瘤、息肉或粘连等阻塞了输卵管。超声介导宫腔镜插管比较简单，可在门诊进行，价格便宜，但是诊断准确率低于放射介入和腹腔镜。
（2）输卵管吻合术：在排除假性梗阻后，大部分近端输卵管梗阻患者存在输卵管管腔闭锁，可通过输卵管吻合术来达到疏通输卵管的目的。腹腔镜下输卵管吻合术需要切除由结节性输卵管炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化导致的近端输卵管梗阻部分，然后将残端进行吻合。输卵管吻合术后的妊娠率取决于吻合术的实施效果和术后输卵管的长度及功能状态。术后输卵管长度大于4cm，壶腹部长度大于1.5cm，术后临床妊娠率可达50%。
5、输卵管积水对妊娠影响
输卵管积水降低胚胎移植术后的妊娠率，推荐输卵管积水的患者胚胎移植术前先行处理输卵管积水（A）；
伴有输卵管积水者较无积水者胚胎移植术后临床妊娠率降低50%、自然流产率增加；
B超下可见输卵管积水者比未见积水者，胚胎移植术后妊娠率下降更显著；
即使是单侧的输卵管积水，IVF的妊娠率也下降；
输卵管积水影响移植成功率的原因为：机械冲刷作用、子宫内膜容受性降低和对胚胎的毒性作用。
输卵管积水的处理：
（1）输卵管切除术：输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围进行，保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管以避免影响卵巢功能，输卵管尽量切至角部以预防残留输卵管妊娠的发生。
（2）输卵管近端阻断术：胚胎移植术前行宫腔镜下输卵管栓塞术（即Essure）,术后妊娠率为34%~36%，较未行治疗的输卵管积水患者明显增高，但低于采用输卵管切除或近端阻断的患者。Essure栓堵后流产率达到25%~38%，可能与节育器残端裸露于宫腔有关，也有少数患者因为子宫位置异常操作失败。因此，不首先推荐。
（3）输卵管栓塞术：通过离断或者缝扎输卵管间质部与峡部之间以阻断积液返流宫腔。输卵管近端阻断术后同样可以提高胚胎移植术后的妊娠率，但单纯阻断后输卵管远端积液仍然存在，理论上近端阻断术后积水无法经宫腔排出，将加重输卵管积水。多数研究指出使用结扎和电凝的方法近端阻断对卵巢储备功能都没有影响，但有一项RCT研究发现电凝后卵巢体积缩小、窦卵泡数减少。
（4）输卵管积液抽吸硬化治疗：对有手术顾虑、胚胎又较多的患者可先尝试输卵管积液穿刺抽吸术。硬化剂造成的腹痛是主要副反应。类似报道数量较少，有待更多的前瞻性研究去证实其安全性和有效性。
输卵管切除对卵巢储备功能的影响：恰当的输卵管切除术后，卵巢储备功能不受影响；卵巢储备功能不良患者，可选择先IVF冻存胚胎后再处理输卵管。
6、输卵管术后输卵管妊娠的治疗
输卵管术后输卵管妊娠者优先推荐腹腔镜下输卵管切除术（A）；
既往输卵管手术史是输卵管异位妊娠的最大危险因素，有输卵管手术史者发生异位妊娠的概率是无输卵管手术史者4倍；
输卵管间质部妊娠推荐选择宫角部位沿输卵管走行线型切开取胚后宫角修复术，也可选择MTX局部注射或穿刺减胎治疗；
输卵管间质部妊娠约占异位妊娠2.5%，死亡率是其他部位异位妊娠的10~15倍。
随着盆腔感染性疾病和性传播疾病的增加，输卵管因素成为不孕症最重要的原因。HSG是目前诊断输卵管通畅性的首选，腹腔镜下亚甲蓝通液是输卵管通畅度检查的金标准。根据输卵管单双侧受累、梗阻部位有不同的处理方式。输卵管积水对IVF影响较大，我们要足够重视。输卵管手术进入微创时代，提高输卵管病变诊治的精准性和个体化越来越重要。
山东大学第二医院妇科副主任妇产科教学主任
主任医师、医学博士、山东大学硕士研究生导师
山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会副主任委员
山东省医师协会妇科微创医师分会青年委员会副主任委员
山东省医学会妇产科学分会委员兼盆底学组副组长
山东省医学会院内VTE防控多学科联合委员会副主任委员
山东省医学会计划生育学分会副主任委员
山东省研究型医院协会子宫内膜异位症分会主任委员
山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员
山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛培训基地副主任
山东省妇幼保健协会妇科微创专业委员会副主任委员
山东省医学伦理学学会妇科学工作委员会副主任委员
中国性学会私密整形与产业分常务委员
中国医师协会盆底与盆腔痛疼专业委员会委员
中国医药教育协会妇科专业委员会委员
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