1、1,腹腔镜下附件切除术,贵州省人民医院妇科覃庆锋,2,何为附件？,输卵管为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长为8-14cm。根据其构造和功能，由前向后依次分为四部分：伞部、壶腹部、峡部、间质部。,3,输卵管,伞部：输卵管壶腹部向外逐渐膨大呈漏斗状，称为伞部(infundibulum)。漏斗部中央的开口即输卵管一腹腔口。漏斗周缘有多个放射状的不规则突起，称为输卵管伞(fimbria)。伞的长短不一，一般为115cm。伞内面覆盖有粘膜，其中较大的伞有纵行粘膜襞，并向内移行至漏斗部粘膜纵襞。输卵管伞中有1个最长的粘膜纵襞亦为最深的突起，与卵巢的
2、输卵管端相接触，称为卵伞(fimbriaovarica)，有“拾卵”作用(“pickingova”action)。,4,输卵管,壶腹部：由峡部向外延伸的膨大部分为输卵管壶腹部(ampulla)。输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开输卵管漏斗部口至壶腹部一峡部连接之间的一段，壶腹部管壁薄而弯曲，占输卵管全长1/2以上，长约58cm。管腔直径与峡部连接处为12mm，远端则较宽大，可达1cm以上。壶腹部管腔充满了富含复杂皱折的粘膜，粘膜为单层上皮，由纤毛细胞、分泌细胞和基底细胞组成。其中纤毛细胞占40%60%，仍多于其它细胞的数目，且富含微纤毛，纤毛的摆动也朝向宫腔。粘膜之外有内环和外纵两层平滑肌。输
3、卵管壶腹部呈“S”弯曲，自卵巢下端起于输卵管峡部外端，先向外行，然后弯向上，沿卵巢前缘上行，至卵巢上端，再弯曲向后，移行于漏斗部。壶腹部是卵子受精处，若受精卵植入此部，则形成输卵管妊娠。,5,输卵管,峡部：由子宫壁向外延伸的部分为峡部(isthmicportion)。峡部直而短，占据输卵管内1/3段，约长23cm，从子宫外侧角水平向外延伸，达卵巢下端附近，内接输卵管子宫部，外连输卵管壶腹。此部短而细直，壁厚腔窄。输卵管峡部管腔直径最小0.9mm，最大达2mm。输卵管峡部肌层较厚，由内纵、中环和外纵三层平滑肌组成，中层环行，与环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从间质部向外伸展1cm后，内
4、层便呈螺旋状。肌层有节奏的收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。粘膜皱折减少，纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20%30%。输卵管峡部横断面可见管腔呈不规则形，粘膜皱襞明显，上皮为单层柱状，固有膜较薄，中为肌层，最外层为浆膜。,6,输卵管,间质部：为输卵管位于子宫肌壁内的部分，故间质部又称壁内部(interstitialorintramuralportion)，长约1cm。管腔极细，直径约051mm。其行径一般为由输卵管一子宫口，斜直或弯曲地上行，走向子宫底部，然后侧行而出子宫壁；但其行径也可能是迂回曲折的。在后一种情况下，做输卵管吻合手术时，可发现间质部的管腔仅能通过极细而坚韧的马尾丝。间质部
5、堵塞需要做经x线的输卵管介入治疗。做宫腔镜下插管治疗因所应用的材料较粗，疗效较差多不采用。,7,8,输卵管,血管输卵管的动脉血液来自子宫动脉(a.uterina)和卵巢动脉(a.ovarica)分支。一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部和内侧2/3段，其他部分由卵巢动脉分支供应，两分支血管各发出2030小支分布于管壁，两动脉分支的末端在输卵管系膜内相互吻合。淋巴输卵管的粘膜层、肌层和浆膜层都有淋巴管(vasalym-phatici)，且三者间的淋巴管是相互沟通的。虽然子宫与输卵管的淋巴系统是完全分开的，但因其淋巴液均汇集到卵巢下淋巴丛，并经共同通道，终止于腹主动脉旁淋巴结。,9,10,何
6、为附件？,卵巢卵巢左右各一，灰红色，质较韧硬，呈扁平的椭圆形，表面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和排卵后结瘢，致使其表面往往凹凸不平。卵巢的大小和形状，也因年龄不同而异。在同一人，左右卵巢并不一致，一般左侧大于右侧。成人卵巢长度左侧平均为2.93cm，右侧平均为2.88cm；宽度左侧平均为1.48cm；右侧平均为1.38cm；厚度左侧平均为0.82cm，右侧平均为0.83cm，育龄妇女卵巢大小为431cm，重为56g。3545岁卵巢开始逐渐缩小，到绝经期以后，卵巢可逐渐缩小到原体积的1/2。通常成人卵巢的大小，相当于本人拇指指头大小。由于卵巢屡次排卵，卵泡破裂萎缩，由结缔组织
7、代替，故其实质渐次变硬。,11,卵巢,卵巢前缘有卵巢系膜附着，称为卵巢系膜缘（Mesovarianborder）。此缘较平直，其中央有一裂隙，称为卵巢门(Hilumofovary），是卵巢血管、淋巴管和神经出入之处。卵巢后缘游离，称为独立缘（Freeborder），较为凸隆，朝后内方。卵巢是位于子宫两侧的一对卵圆形的生殖器官。它的外表有一层上皮组织，其下方有薄层的结缔组织。卵巢的内部结构可分为皮质和髓质。皮质位于卵巢的周围部分，主要由卵泡和结缔组织构成；髓质位于中央，由疏松结缔组织构成，其中有许多血管、淋巴管和神经,12,卵巢,卵巢除借助卵巢系膜固定于子宫阔韧带外，还借卵巢悬韧带和卵巢固有韧
8、带与盆腔侧壁及子宫相连。卵巢悬韧带（Suspensoryligamentofovary）是腹膜皱襞，其内含有卵巢动、静脉、淋巴管、卵巢神经丛、少量平滑肌纤维和致密的结缔组织等。此韧带起白骨盆上口、髂总血管的分叉处，居于骶髂关节前方，向下连于卵巢的输卵管端。卵巢固有韧带（Properligamentofovary）是卵巢与子宫底外侧角间的索条，又名卵巢子宫索（Uteroovari。ncord），由平滑肌和纤维组织构成，其内含有血管。此韧带起自卵巢的子宫端，经子宫阔韧带的两层间，接近后叶，所以从背侧观察，阔韧带后层（叶）微微隆起，呈皱襞状。韧带下端附着于子宫底的外侧，在输卵管与子宫相结合处的后
9、下方。此外，输卵管的卵巢伞附于卵巢的输卵管端，对卵巢也稍有固定作用。,13,卵巢,血管卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支供血。依据二者对卵巢血液供应状况，将其动脉供应分为四型：工型：由子宫动脉和卵巢动脉的分支互相吻合共同营养卵巢。型：子宫动脉的分支供应卵巢的内侧部，卵巢动脉的分支供应外侧部。型：仅由子宫动脉营养卵巢。型：仅由卵巢动脉营养卵巢卵泡细胞。第工型为混合供应型，通常卵巢血液供应为此型。第型为卵巢动脉供应优势型。第型为子宫动脉供应优势型。第型为均衡供应型，属于卵巢血液供应的变异。由于卵巢的血管分布存在着上述的差异，在输卵管结扎时，为了防止损伤供应卵巢的血管分支，一般强调结扎部
10、位选择在输卵管的中1/3部。结扎时应特别注意保存子宫一卵巢血运的完整性。一旦影响了输卵管系膜间的血运，即可能导致卵巢功能障碍，造成术后月经改变。,14,卵巢,子宫动脉和卵巢动脉的卵巢支，从卵巢门进入髓质，形成螺旋状分支，并呈辐射状伸入皮质，在卵泡膜和黄体内形成毛细血管网，再由毛细血管网集合形成微静脉，然后在髓质内汇成小静脉，经卵巢门离开。小静脉在卵巢系膜内构成卵巢静脉丛，最后汇集成卵巢静脉，与同名动脉伴行。左侧卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉直接注入下腔静脉。动脉呢？为啥卵巢黄体破裂右侧多见？,15,16,17,卵巢,淋巴管卵巢皮质内有丰富的淋巴管互相连接成网。淋巴毛细管围绕在卵泡的外
11、膜和黄体的周围，内膜和颗粒层往往缺乏。在髓质内，淋巴毛细管集合成较大的淋巴管出卵巢门，注入腰淋巴结。,18,为啥切除附件？,必要性切除预防性切除选择性切除,19,必要性切除,手术指征明确，切除附件为手术的重要组成部分或唯一组成部分。例如：1、恶性肿瘤2、交界性肿瘤：早期、有生育要求，患侧附件（有争议）晚期、无生育要求，全子宫及双侧附件3、PID：TOA4、急腹症：卵巢囊肿蒂扭转,20,大美女是谁？,21,sexy！,22,Beautiful！,23,Goddess！,24,预防性切除：,预防性切除，即从切除卵巢中获得预防长期患病率或死亡率的益处。预防性附件切除即意味着手术时