对于技术来说，利用不当的优势，可能会带来灾难性的后果，我们需要不断熟练技能和总结研判，方能扬长避短；对于技术的局限，我们需要时刻保持清醒和理性，心存敬畏、不懈探索。
置身事内：华西乳腺（癌）腔镜手术的开创与发展创新
吕青.置身事内：华西乳腺（癌）腔镜手术的开创与发展创新.中国普外基础与临床杂志,2022,29(11):1405-1414.doi:10.7507/1007-9424.202210082
摘要
1历史回顾
1.1腔镜外科100多年的发展史
1.2乳腺腔镜手术历史
尽管腔镜技术在全球外科领域开展得如火如荼，但是，由于乳房为实质性器官，没有天然腔隙，在腔镜手术方面不具备先天优势，所以起步较晚：也就是在腹腔镜手术已经在全球广泛开展的1992年，澳大利亚Kompatscher[6]才首次尝试用腔镜技术取出挛缩的乳房假体；2年后美国Friedlander等[22]首先开始把乳腺腔镜技术应用于乳腺疾病的治疗，随后法国、日本、德国、中国台湾等医生相继开展了腔镜下保乳、乳腺切除、腋窝淋巴结手术以及背阔肌皮瓣乳房重建手术等[10,23-26]，但是总体来说，乳腺腔镜手术仍然没有成为乳腺手术的主流术式而广泛开展。
1.3华西乳腺腔镜技术路线图的由来
1.3.1学习
1.3.2考量
首先从纯技术层面思考：溶脂吸脂过程可能导致腋窝脂肪组织内部分淋巴结吸走，从而可能导致部分肿瘤信息的丢失；吸脂破坏淋巴管网，对于确定腋窝淋巴结转移的患者可能在安全性方面不是最适合的；吸脂后再切除的过程与肿瘤外科整块切除和清扫的原则似乎相悖；对于熟练的乳腺外科医生，腋窝一个5cm的小切口即可实施整块、解剖结构清晰的腋窝淋巴结清扫，相较于腔镜清扫的术野更干净，显得溶脂法腔镜腋窝淋巴结清扫的优势不是太明显；溶脂法乳腺腔镜手术适合的病例范围有一定局限，比如：较浅在的乳腺癌皮下脂肪溶脂存在肿瘤学安全性的问题；皮下脂肪匮乏的患者溶脂吸脂优势不明显，对于多数脂肪很少的乳房后间隙，溶脂法也难显优势；虽然溶脂技术学习不困难，但是仍需医生从头学习溶脂吸脂技术。
同时，四川大学华西医院地处西部欠发达地区，在“家国情怀，平民情感”文化的熏陶下，我们在进行任何一个技术之前还得从患者的角度来考虑：溶脂和吸脂部分费用属于乳腺癌手术和乳房重建手术之外增加的手术费用，而且费用不菲，数倍于乳腺癌手术治疗的费用，再加上乳房假体的费用，对于地处西部的经济欠发达地区，可能会让多数患者追求美和生活质量的脚步止步于相对高昂的费用。但是，腔镜技术的远距离操作和入路创伤小的特点，无疑又是特别适合对外观无痕非常渴求的乳腺手术的需要，那么除了溶脂法这种主流的乳腺腔镜建腔方法外，早期也有学者采用悬吊法建腔进行非溶脂的乳腺手术，只是悬吊法建立的腔隙没有气体产生的腔隙均匀、易把控和无死角特点，而且还需要特殊的设备，如果用充气法解决了前述问题，在良好的开放手术和腔镜操作基础之上，笔者相信在乳腺腔镜手术中复制、甚至超过开放手术的技术手感，是一件非常值得尝试和有希望实现的事情。
1.3.3确定目标
至此，笔者逐渐形成和明确了华西乳腺（特别是乳腺癌）腔镜手术要实现的目标/愿景：第一安全（肿瘤学和并发症）、第二无痕（乳房及暴露区无切口）、第三易学（操作手法接近外科医生熟悉的开放手术、容易上手）、第四易推广（无需增添特殊器材，如单孔腔镜转换器、吸脂设备等），以实现卫生经济学效益的最大化，让患者在疗效、外形、经济三方面均最大化获益。
1.3.4确定技术路径
由于乳腺癌患者几乎均需要进行腋窝淋巴结的分期（前哨淋巴结切除活检）或治疗手术（淋巴结清扫手术），此时，腋窝切口无疑是适用病情最全、最明确能保证质量、最便捷和手术者最熟悉的手术入路，经几厘米的小切口就可以轻松地完成淋巴结手术；其二，腋窝切口可以被下垂的上肢和腋毛良好地遮挡而隐蔽，而且患者自己几乎难以看到；第三，乳腺切除后、尤其是比较丰满的大乳房，切除的腺体能够相对容易地从腋窝几厘米的切口取出，不需要将乳腺腺体裁剪为条状从多孔腔镜手术的小切口取出，并且对于乳腺癌患者整块地取出乳腺组织更能保证肿瘤学安全；第四，腋窝切口适当向乳房游离后，即可解决乳腔镜建腔的问题，一举两得。因此，在充分分析了可行性后，凭借着开放手术和既往腔镜手术的基础，2017年春天（4月20日），笔者带领华西腔镜团队开启了腋窝单入路非溶脂、以切口保护套+手术手套自制简易单孔腔镜转换器（图1a）的充气法乳腺（癌）腔镜手术的临床实践。
2腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的难点以及华西解决方案
2.1腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的难点
图1示自制的简易单孔腔镜转换器及2017年部分腋窝单入路非溶脂腔镜乳腺癌根治性手术+即刻乳房重建效果图片
a：自制的简易单孔腔镜转换器；b～d：示一35岁患者行ENSM+SLNB+胸大肌后假体乳房重建术后62d照片，包括正位（b）、斜位（c）、上抬上臂侧位（d）；e～h：示一29岁患者行左ENSM+SLNB+左乳头切除+左乳头任意皮瓣“花瓣法”再造+ELDF+左乳即刻重建术后3个月照片，包括术后3个月正位（e）、侧位（f）、背部（g）、重建左乳头的侧位（h）；i～l：示一32岁患者行ENSM+SLNB+ELDF+背阔肌乳房重建+乳头切除+“花瓣法”乳头再造手术及术后40d外形照片，分别为：腔镜切取背阔肌脂肪瓣腋窝外部分长25cm、宽14cm（i），切除乳腺标本重370g（j），术后40d乳房正位照片（k），术后40d乳房侧位照片（l）；m～p：示一34岁患者行腔镜辅助双侧ENSM+右ALND+右侧胸大肌后扩张器植入+左侧胸肌后假体乳房重建术前和术后27d照片，该患者右侧植入350mL扩张器，左侧植入320g解剖型假体，手术照片包括术前正位观（见乳房松弛轻度下垂，m）、术前右侧位观（n）、术后27d正位观（o）和右位观（p）
卡点一：实体乳腺组织往往比较硬韧沉重，在按照传统的开放手术程序由浅入深（皮下脂肪层→乳房后间隙→胸大肌后）地开展腔镜操作时，皮下脂肪层游离后，在浅面气压作用下腺体下沉、操作者左手持一个抓钳抬起困难，继而遮挡视野，导致深面乳房后间隙及胸大肌后假体腔游离困难。初期我们对于乳房后间隙游离的解决方案是：浅层游离后，以电钩分别游离乳腺外侧缘、上缘、内侧缘，然后交替抓起腺体两侧缘，向乳腺中心方向逐步游离直到在中央会师，我们命名为“农村包围城市”的游离法。但是，对于拟行胸肌后假体植入乳房重建的患者，当乳腺组织切除后，再拟在腔镜下游离胸大肌深面假体腔时，浅面气体压力使得胸肌无法被单一器械良好地撑起，此时最终多需用深部带灯露钩拉起胸大肌，经腋窝切口比较困难地进行胸大肌后的开放手术方式的游离，医生从明显低于乳房的腋窝切口操作，常常需要蹲式体位，而且显露不佳，效率和质量都无法很好得到保证（图2）。
图2示蹲式操作游离胸大肌深面假体腔
卡点二：在从低位的腋窝切口向位于高处的乳房游离时，乳峰和桶状的骨性胸廓就像山一样挡在术者眼前，使得镜下的操作需要“翻山越岭”，乳房内下、下份常常成为视线的盲区和直器械触达困难区域；同时，腔镜和主刀左右手分别所持的抓钳和电钩/电刀，均从同一个腋窝切口平行置入，导致器械互相干扰、遮挡形成“筷子效应”，游离手无法自如地操作；主刀左右手所持器械同向进入，两者之间不能形成适宜和自如的操作角度，导致手术难度陡增、质量不稳定，如果再遇到大而致密的乳腺更是难上加难。
难点三：如果遇到丰满、下垂、皮下脂肪不厚的乳房，行胸肌后假体乳房重建往往需要结合软组织补片，以保证假体表面全部良好地包被，改善术后乳房美观效果。但是，如何从远离乳房的腋窝单切口，将补片服帖地铺入假体腔内，并与胸大肌下缘缝合，则成为该手术实施的“拦路虎”。
2.2腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的华西原创解决方案
经过3年多的学习，华西首批腔镜团队成员熟悉了腔镜手术的技术操作，同时也在不断思考如何解决上述技术卡点问题，最终在2020年春团队骨干成员杜正贵医生借鉴腋窝小切口腔镜隆乳手术的思路，尝试了从胸大肌深面开始游离的方法，在足够的气体膨张力形成的帐篷效应下，使每一层操作空间都显露充分、视野清晰（图3a～3c），既往由浅入深游离时浅面气体下压导致腺体或胸大肌掀不开、抬不起、显露困难、遮挡视野的问题迎刃而解，笔者将其命名为“逆序法”乳腺腔镜技术[41-42]。
经过反复思考和尝试，杜正贵医生还独创了缝线牵引的“降落伞”法（图3e和3f），解决了经腋窝入路导入补片困难和补片在腔内无法按需铺放及缝合的难题，使得下垂的乳房也可以实施腔镜下胸肌后假体+补片乳房重建，拓展了腋窝入路腔镜乳腺手术的适宜人群（图3g和3h）。
图3示“逆序法”乳腺腔镜技术、经“华西1号孔”“居高临下”地操作，以及缝线牵引的“降落伞”法示意图（殷跃軒绘）和术后图片
a：“逆序法”乳腺腔镜技术第一步，腔镜下游离胸大肌深面假体腔，超声刀离断胸肌、处理血管；b：“逆序法”乳腺腔镜技术第二步，在腺体深面以电钩或电刀游离胸大肌筋膜；c：“逆序法”乳腺腔镜技术第三步，电刀沿浅筋膜浅层游离腺体浅面皮瓣，“华西1号孔”接力游离；d：经“华西1号孔”“居高临下”地操作；e、f：缝线牵引“降落伞”法经腋窝切口导入补片后透视图（e）和纵切面示意图（f）；g：中度下垂乳房右胸肌后假体+补片乳房重建术后5个月余外观（病例2）；h：中度下垂乳房右胸肌后假体+补片重建术后2个月外观（病例1）
经过华西腔镜团队4年多共同地摸索，不放弃、勤思考，不断克服困难、从失败中总结经验教训，确立了今天的腋窝单入路非溶脂“逆序法”乳腺腔镜技术和融入开放手术元素（华西1、2、3号孔）的腔镜手术，在技术掌握熟练后，乳房腔镜手术的流畅性、普适性、美观性、时效性都好于常规开放手术，使腔镜手术的可适用范围几乎等同于开放手术[41-45]，丰富了乳腺腔镜外科领域的技术多样性。
3华西原创乳腺腔镜技术的开展和推广
经过笔者10多年的观察和思考，带领团队成员坚持不懈地探索积累，实现了技术上的突破，在近两年的国内乳腺腔镜技术领域引人瞩目，从2020年10月我们举办第一期“华西腔镜乳房重建培训班”开始（图4），华西腔镜技术的创新迅速得到全国同道的认可和追捧，每年均有20多家国内各地医院的同道前往笔者所在科室进修学习腔镜技术，“逆序法”乳腺腔镜技术在全国范围内掀起了一股范围广、热情高、行动快的学习和开展乳腺腔镜手术的浪潮，鉴于此笔者和团队骨干成员杜正贵医生也获邀担任了中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》中第六章“腔镜乳房手术”的编写工作[46]。
图4示第一期华西乳房重建培训班（腔镜，a）和手术转播会场（b）
随着我们首批腔镜团队成员腔镜技术的不断熟练，在2021年科室组织了四川大学华西医院乳腺外科所有主治医师和高年资住院医师进行为期3个月的腔镜技术轮训，同期科内陈洁教授组也探索、成熟了经乳晕单切口悬吊法腔镜下乳腺癌保乳+前哨淋巴结切除活检手术，效果良好（图5），使笔者所在科室出院的乳腺癌患者通过保乳+重建技术保留了乳房的占比从2017年的16.42%上升至2021年的33.08%，腔镜手术从2017年的9台，快速上升至2021年的393台；2022年开始，四川大学华西医院本部各个医疗组均在常规开展，截至2022年8月本部乳腺腔镜手术已达402台，乳腺腔镜技术已成为四川大学华西医院乳腺外科一个重要的标志性技术，深受患者的青睐和同行认可。
图5示经乳晕切口悬吊法腔镜乳腺癌保乳+前哨淋巴结活检及开放手术术后效果对比图（陈洁医生提供），腔镜手术的手术程序为，术前通过彩超确定肿瘤的位置和范围；SLNB的示踪采用Tc-99核素和亚甲蓝双示踪法；切口选择方面，若乳腺增强MRI图像提示肿瘤距皮肤近（≤0.5cm）行肿瘤表面梭形切口，若提示肿瘤距皮肤远（>0.5cm）则行乳晕旁弧形切口
4体会、思考和展望
随着非溶脂腔镜手术实践经验的不断积累，越来越多的细节问题需要再思考和客观评价，才能使技术的优势得到充分发挥和利用。
4.1腔镜乳腺手术需注意的特殊细节
4.1.1出血及止血
游离胸大肌深面时需注意切割层面勿贴近胸壁，以避免一旦切断肋间血管穿支，断端太短甚至缩回深面肋间肌，后面的止血困难或者不可靠，甚至可能增加损伤壁层胸膜的可能。
充气法非溶脂腔镜手术时，各层次的视野中血管都明显少于开放手术，可能这是一种“假象”，实际上是由于所有管腔结构（血管）都被气体张力绷紧变细、血色不显而造成的，而且在张力情况下血管很容易被电刀快速触断，当时在气体压力的作用下可能血管断端暂时不出血，但是，如果术后该处没有足够的压力作用，就可能会增加出血的风险，术者不可掉以轻心，需注意辨认和适当的术中止血。
4.1.2腔镜视觉的特殊性
4.2非溶脂法腔镜技术的局限性
首先，非溶脂法皮下脂肪层游离层次相对溶脂法显得不太清楚，由于患者的乳房结构不同，并不是每一例患者皮下脂肪层内的浅筋膜层都清晰可见，加之腔镜入路无论是腋窝还是侧胸壁，均位于低于乳房的位置，皮下脂肪层游离都处于爬坡状态，要保证游离层面的恰当和平整需要较强的训练，此时溶脂法则显示出了优势。其二，对于乳房周围的环韧带的显示，溶脂法明显优于非溶脂法，术者需要特别注意，勿把乳房周围悬韧带辨认为腺体组织过分切除，因为悬韧带的保留可以使重建的乳房和周围胸壁结构自然桥接、位置自然，但是经过游离手法调整训练和术中结合边界标识方法（画线、助手提示、轮廓染料点状注射标识等），仍然可以重塑出与周围胸壁结构柔顺契合的乳房外形。
4.3安全与完美永远在路上
图6示腔镜的放大效果，以及术后腋窝的形态
a：腔镜放大下清晰地乳房后间隙血管结构；b：镜下视线感觉仿佛距蓝色切口保护套不远的距离，实际已达乳房下皱襞位置（橙箭）；c：正位见左腋窝副乳区脂肪切除不足，与左乳外上轮廓线连接不柔和（橙箭）；c：斜位见左腋窝副乳区脂肪切除不足，左乳外上边缘脂肪切除过多至乳房与腋窝轮廓线连接不柔和（橙箭）
总之，对于技术来说，利用不当的优势，可能会带来灾难性的后果，我们需要不断熟练技能和总结研判，方能扬长避短；对于技术的局限，我们需要时刻保持清醒和理性，心存敬畏、不懈探索。
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