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近两年，经自然腔道取标本手术（NOSES）成为微创手术界新宠。这种手术是指使用腹腔镜、机器人等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道取标本的腹壁无辅助切口手术，被誉为“微创中的微创”。
01NOSES是什么？
NOSES的定义是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。
该手术与常规腔镜手术的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。
02分类
03术式命名
04设备基础与技术要求
NOSES虽然是一项新兴技术，但这一技术的创新性除了体现在标本取出途径和消化道重建方式上，更重要的是理念上的更新。NOSES依赖的设备主要是2D或3D腹腔镜等常规器械设备平台。因此，只要有腹腔镜设备的中心均可以开展NOSES术。
此外，相比常规腹腔镜手术，NOSES术需要一个经自然腔道取标本的辅助工具，其主要用途表现在避免标本与自然腔道接触，无菌操作与无瘤操作的实施。用于辅助取标本的工具包括切口保护套、超声刀保护套、无菌标本袋、自制塑料套管以及经肛内镜等。
阴道切口
将标本装入无菌标本袋
将标本袋从阴道取出
05适应症与禁忌症
适应症：
与常规腹腔镜手术比较，NOSES术主要区别在于取标本途径和消化道重建方式。其它手术步骤，包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等，均与常规腹腔镜手术一致。因此，NOSES术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。
此外，NOSES术式本身也有特殊的适应证要求：
1.肿瘤浸润深度以T2~T3为宜
2.经直肠NOSES术的标本环周直径＜3cm为宜
3.经阴道NOSES术的标本环周直径3~5cm为宜
但在临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
相对禁忌证：
肿瘤局部病期较晚
病灶较大
肥胖患者
此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
06手术入路选择
目前，常见的手术入路有五孔法、四孔法。
这些方法都已有报道用于NOSES术，并取得了良好的手术效果，但目前仍缺乏更深入的对比研究，因此也无法判断哪种手术入路具有更明显的优势。戳卡数目以及位置的选择主要还是基于术者在常规腹腔镜手术采用的操作习惯。
此外，腹壁的戳卡孔，尤其是5mm戳卡孔，并不会对腹壁功能产生明显损伤，也不会影响腹壁的美容效果。因此，对于NOSES术，尤其是刚开展该技术的团队，建议使用五孔法进行手术操作。充分发挥助手的配合作用，进而手术能够安全顺利进行。对于单孔腹腔镜手术联合NOSES术需要有一定腹腔镜手术经验的团队选择性开展，不建议进行广泛推广。