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2024.09.06
在传统上，脾切除术是通过左肋下或上腹正中切口进行的，而现在脾切除术则更多地采用微创技术。因为不论是前入路还是后入路，它有唯一的解剖特征（图1）。腹腔镜采用侧入路（图2），允许进行前入路和后入路切脾。仰卧位为前入路切脾提供一个安全的视野，便于通过小网膜囊显露和控制胃短血管和脾动脉。侧卧位更便于后入路，以松解和最终切除脾脏。这种微创技术被称为腹腔镜脾切除术的“斜脾术”。
图1覆盖在脾脏上的腹膜的矢状面观
图2侧入路腹腔镜脾切除术的病人体位
转动手术床将病人的体位由仰卧位变为真正的侧卧位，以便于结合前、后入路进行脾切除术
术前：在术前两周服用多价的肺炎球菌疫苗，手术前夜进行缓泻（口服一杯枸橼酸镁等）。
对特发性血小板减少性紫癜（ITP）和血小板计数严重降低的患者（<20000U/dl），应在术前接受IgG以迅速将血小板提高到安全范围。
将几个单位的袋装红细胞进行交叉配血，对ITP患者术中结扎脾动脉后，将血小板再次进行交叉配型检查。
在术前6个月已经应用皮质类固醇的患者，术前应由静脉给一个刺激剂量的类固醇。
体位：取右侧卧位，髂嵴位于手术床的折叠处，以使肾脏处于放松位（图3）。
图3体位
取右侧卧位，将髂嵴置于手术床的折叠处，使肾脏处于放松位
麻醉：全麻。
其他：Foley导管，经口胃管，耐压软管，在所有的受压部位给予良好的衬垫。
手术步骤
步骤1：铺手术单，以便于腹腔镜和开腹手术都能进行。
步骤2：建立二氧化碳气腹，压力为2kPa（15mmHg），气腹针插入位置为脐上部或左侧肋缘下锁骨中线处（摄像机的套管位置）。
步骤3：插入套管如图4所示。
图4腹腔镜脾切除术的套管位置及其应用
步骤4：探查副脾组织。
步骤5：倾斜手术床使病人处于平卧位，以便于进入小网膜囊，分离、切断胃短血管。
步骤6：确认脾动脉并用一钝头的直角钳仔细分解，然后在体内将其结扎（图5）。如需要，在脾动脉结扎后可输血。
图5结扎脾动脉
切断胃短血管，进入小网膜囊并用钝的直角钳分离脾动脉
步骤7：胰尾和脾门就暴露在视野，用钝的分离器结合Kittner（花生米）仔细分离脾门。
步骤8：转动手术床接近侧卧位，借助重力的作用将脾脏从侧后位拉出。
步骤9：从尾部向头部继续移出脾脏，直到完全移出，脾脏的后面和上面的左半隔膜完全显露。在重力的作用下使脾脏适当下移，将胰尾和脾门充分显露。在处理脾脏时应特别小心，以避免将脾被膜撕裂，而导致脾炎和血液病复发。
步骤10：此时很容易将脾动脉和脾静脉结扎，并在第二结扎点将其切断或在血管夹处切断（图6）。在最后解剖和切断脾门时一定要小心避开胰尾。
图6切断脾动、静脉
脾脏仅靠脾门连接，这样就容易控制和用血管夹切断脾血管
步骤11：切断脾肾韧带（图7）。
图7切断脾结肠和胰结肠韧带
转动手术床使病人真正处于侧卧位，悬垂的脾脏通过切断脾结肠和脾肾韧带而松解
步骤12：轻轻地将游离的脾脏推向左上腹，将一个用增强的尼龙制成的标本回收袋放入左上腹，借助重力的作用，轻轻地将脾脏推入袋中（图8）。这个袋子必须足够结实，保证拉出时不会破裂，因为袋子破裂可引起脾组织植入。
图8已切除的脾脏被装入一个标本回收袋
步骤13：将标本回收袋通过锁骨中线套管拉出，用环钳伸入体外的袋口，将脾脏夹碎取出，直到整个袋子能被取出体外（图9）。
图9将回收袋取出
标本回收袋通过一个10mm的套管处拉出，用一把环钳将脾脏夹碎直到回收袋能被取出为止
步骤14：检查手术视野并止血。
步骤15：拔除套管，将腹腔中的CO，彻底排出。
步骤16：用0号可吸收线关闭腹膜层，皮肤用4-0的可吸收线进行皮下缝合。