非仝小可|杭州市第一人民医院妇产科手术云课堂
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，手术治疗方法包括子宫切除和肌瘤剔除，手术路径包括开腹、腹腔镜、经阴道等。其中，腹腔镜子宫肌瘤剔除手术是现代最具代表的一种临床外科治疗方法，适用于浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤较大/凸向腹腔等情况。因腹腔镜手术具有腹壁创伤小、快速康复等显著优势，近年来在临床广泛应用。
由于腹腔镜手术的腹壁切口较小，在0.5-1.0cm左右，所以手术中安全的取出子宫肌瘤是手术成功的关键步骤之一。1990年代，腹腔镜用电动分碎器问世，解决了腹腔镜手术中标本取出的问题。在子宫肌瘤剔除术或次全子宫切除术中，通过电动旋切器将肌瘤切成条状从腹壁操作孔取出，当然亦可自后穹窿切开取出肌瘤。当遇到肌瘤较大，影响手术视野时，可在肌瘤剥出2/3时，用旋切器旋切已剥出的部分，缩小体积，此时在旋切的牵引下常可以自动将剩余肌瘤剥出，此种方法称为原位粉碎。
然而因采用无防御的电动组织分碎器造成的肿瘤播散转移，已经构成重大公共卫生健康问题。本文中浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院仝进毅教授、周丽主任、郭佳璐医师结合临床病例、共识规范和临床经验，就腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中5种取瘤方式的各自利弊和适应证、手术技巧给予详细阐述，并推出“非仝小可”栏目，定期在妇产医典开展网络公开课，与业内同仁共勉。
患者女性，39岁，职员，2022年7月14日入院。
主诉：发现盆腔包块5年，伴经量增多2月。
现病史：患者5年前体检发现盆腔包块，外院超声提示子宫平滑肌瘤（约2cm），定期复查，逐年增大，近2月经量较前增多，经期延长至10天。10天前外院超声提示子宫左侧壁肌层内探及大小约5.3×4.8×4.9cm低回声团，宫腔局部受压，建议手术。为求进一步治疗来我院，拟“子宫平滑肌瘤”收住院。
月经婚育史：平素月经规律，周期28天，经期7天，经量中等，轻微痛经，LMP：2022.6.28。2-0-1-2，剖宫产2次。
妇科检查：（外阴）发育正常，已婚未产；（阴道）畅，壁无充血，内见中量白色分泌物；（宫颈）轻糜，常大，质地中等，无举痛及摇摆痛；（宫体）前位，增大如孕3月，形态较规则，质中，活动度可，无压痛；（附件）双侧附件区未及明显包块及压痛。
2022.7.15本院三维彩超（经阴道）：子宫前位，体积增大，肌层回声欠匀，左侧壁肌层内可见一大小约6.0×5.4×5.6cm的低回声结节，边界清，内部回声欠均匀，CDFI周边见半环状血流信号。内膜双层厚0.7cm，回声欠均。双侧卵巢隐约可见，大小尚可。盆腔内见少许游离液性暗区。诊断结论：子宫肌瘤（5型）。
2022.7.15本院盆腔MRI平扫+增强（1.5T）：子宫增大，信号欠均匀，左侧壁肌层内见类圆形异常信号灶，T1WI呈等信号，T1WI呈混杂低信号，未见明显弥散受限，大小约6.0×5.5×5.9cm，增强扫描明显均匀强化。宫腔内未见异常信号灶。诊断结论：子宫左侧壁肌层占位，考虑肌瘤。子宫切口疝，子宫腺肌症待排，请结合临床。
实验室检查：2022.7.15血常规提示血红蛋白76g/L
2022.7.15女肿瘤五项：AFP：5.70ug/L；CEA：1.71ug/L；CA-199：21.4kU/L；CA-125：11.8kU/L；CA-153：14.60kU/L。
常规检查无殊。
1.子宫平滑肌瘤；2.中度贫血；3.瘢痕子宫
妊娠子宫、子宫腺肌病、子宫肉瘤、子宫内膜癌等。
治疗原则：根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。
手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
术中快速病理：“子宫”符合平滑肌瘤，散在细胞核大深染。
在妇科腹腔镜子宫（肌瘤）切除手术中，用专门设计的电动分碎器对子宫（肌瘤）进行分碎，目的在于使组织标本成为碎片以方便经穿刺孔取出至腹腔外完成手术。腹腔镜电动分碎器自1991年问世以来，临床一直沿用至今。
然而，使用电动分碎器对子宫肌瘤进行分碎，若在腹腔内裸露进行操作，存在分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）的发生。
因此，无论是良性还是恶性疾患，肿瘤细胞与组织碎片的播散种植都可能导致疾病的复发，大多需要再次手术治疗，并且可能影响预后，尤其是子宫肉瘤患者更是如此。这也是业内要决心改进腹腔镜子宫肌瘤剔除术中电动分碎取瘤的原因。
将无菌袋自腹壁戳卡送入腹腔，切下的子宫肌瘤置于无菌袋中，选择合适的腹壁操作孔，延长至1.5-2cm，将无菌袋口拉出该腹壁切口，边缘铺开，撑开切口，组织钳提拉肌瘤，手术刀以“削苹果”方式刀切肿瘤取出。术后检查标本袋的密闭性，有无破损、破漏等，以防肿瘤细胞遗漏腹腔。对于延长的腹壁切口，要逐层缝合腹膜，切忌不要漏掉缝合腹膜，皮肤可采用皮内缝合，不影响美观。这种方法能够有效防止肿瘤细胞播散，操作相对简单，价格便宜，适合于子宫肌瘤囊性变、可疑子宫肉瘤等患者。
2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。2017年欧洲妇科肿瘤协会在有关腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的共识中指出，子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织。
2020年的2月和12月，FDA提出在完全密闭的环境下，可进行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术，并强调分碎过程中需要使用密闭式分碎袋。同年，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会发布了《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》，也建议密闭式的分碎术。但时至今日，尤其在国内有很多医院医生没有对此引起足够的重视或技术薄弱，仍可见子宫肉瘤患者因术前误诊为所谓“良性”子宫肌瘤进行了无保护措施的分碎术，而导致令人痛心的不良预后发生。
腹腔镜完整切下子宫肌瘤后，切开阴道后穹窿，取物器从后穹窿切口进入腹腔，送无菌袋进入腹腔，撑开无菌袋，将子宫肌瘤在腹腔内放入无菌袋内，取出肌瘤。若肌瘤较大，可以“削苹果”法取出肌瘤。此法适合肌瘤较大者，子宫直肠陷窝无严重粘连，不需延长腹壁切口，切口愈合快，术后发生粘连风险低。但需注意避免感染、直肠损伤的发生。
腹腔镜完整切下子宫肌瘤后，标本袋送入腹腔，将切下的肌瘤置于标本袋内，封好开口，将肿瘤标本与腹腔器官隔离，腹腔镜电动粉碎器在袋内进行标本旋切、取出。这种旋切保护方法可以有效避免肿瘤碎片残留、播散，有效提高了手术的安全性，相比商用的密闭分碎袋，价格更为便宜，但对术者技术要求高，操作时要避免标本袋破损，且由于腹腔镜监视器在标本袋外，加上出血、旋切产生的小喷雾等因素，监视器下的手术视野较模糊，这对术者是一项很有难度的考验。
腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）是一种以小平滑肌瘤散在分布于腹膜和网膜表面为特点的非转移性、同源性、多中心性的良性肿瘤疾病。LPD罕见，一般发生于育龄期妇女。其确切的发病机制尚不清楚。随着子宫肌瘤腹腔镜下分碎术的普及，LPD的发生率有所增加，甚至有发现LPD肿瘤结节生长在既往子宫肌瘤切除术后的腹腔镜穿刺孔瘢痕上。
无瘤原则是手术的永恒话题，腹腔镜子宫（肌瘤）切除术中，无防御（保护）的肌瘤分碎过程一定的风险，包括导致子宫肉瘤病情迅速进展、腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）等，给患者带来极大的痛苦。临床医生应提高对此的认识，加强重视，提升个人手术技能，改善患者临床预后。作为一种高发的女性妇科良性肿瘤，子宫肌瘤的治疗已有相应的规范和指南。结合临床发现，肌壁间（靠近内膜/凸向宫腔）和粘膜下子宫肌瘤宫腔镜手术效果较好。
对于浆膜下子宫肌瘤或较大的肌壁间肌瘤、多发性子宫肌瘤等，相比开腹，腹腔镜手术有术后患者恢复快、术后发生盆/腹腔粘连的风险小等优势。其他的治疗方式还有介入栓塞、聚能消融，但缺乏循证医学证据。腹腔镜下子宫肌瘤切除术是目前临床广泛应用的一种手术方法，但业内对该术式的肌瘤取出方式存在较大争议。杭州市第一人民医院妇科尝试了多种方法，如腹壁切口延长取瘤法、阴道后穹窿取瘤法、肌瘤套袋分碎等，以上方法各有利弊，可综合患者需求、医疗水平、社会经济学效益等个体化选择。
技术指导：仝进毅教授（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院妇科主任）
手术详解：周丽主任（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院妇科副主任医师）
周丽
杭州市第一人民医院副主任医师
从事妇产科工作10余年，在妇产科常见病、多发病、疑难杂症方面具有丰富的临床经验和见解
尤其擅长对宫颈炎、HPV感染、宫颈癌前病变及宫颈癌的预防和治疗。熟悉对各类卵巢囊肿的诊治
擅长各类妇科疾病微创手术治疗，包括腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
仝进毅
杭州市第一人民医院副院长主任医师硕士研究生导师
中国医师协会妇产科医师分会委员
中国妇幼保健协会妇科智能(AI)医学专业委员会副主任委员
中国医师协会妇科微创技术专业委员会委员，能量学组副组长
中国医师协会内镜分会妇科内镜学组委员
国际妇科内镜协会（ISGE）终身会员
中国-亚太微创妇科肿瘤协会委员
世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员
浙江省医学会妇科肿瘤分会副主任委员
浙江省医师协会妇产科医师分会委员
浙江省医学会妇产科分会妇科内镜学组委员
浙江省医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组委员
杭州市医学会妇产科内窥镜分会主任委员
浙江医学审稿专家EuropeanJournalofGynaecologicalOncology客座编辑
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