中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科学组,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会,等.腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2020版)［J］.中华消化外科杂志,2020,19(7):714-719.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200611-00433.
ChineseHerniaCollegeofSurgeons;ChinaHerniaSociety;ChineseHerniaSurgeryIndustryandClinicalResearchSociety,NationalAssociationofHealthIndustryandEnterpriseManagement;etal.Expertconsensusonstandardprocessofambulatorysurgeryforinguinalhernia(2020edition)［J］.ChinJDigSurg,2020,19(7):714-719.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200611-00433.
陈杰教授
唐健雄教授
申英末教授
通信作者：陈杰唐健雄申英末
首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科
复旦大学附属华东医院普外科疝和腹壁疾病治疗与培训中心，上海
医院可根据实际情况建设腹股沟疝日间手术设施，为患者提供方便、快捷、高效、安全的医疗服务和就医环境。腹股沟疝日间手术设施功能上应包含综合服务区(接待服务台、出入院办理、患者及家属等候区)，日间手术区和日间手术病房护理单元［3］。设计过程中应充分考虑患者、医师及工作人员的需求［4］。
国内日间手术有3种运行模式：(1)分散收治、分散管理。(2)分散收治、集中管理。(3)集中收治、集中管理［5,7］。本共识推荐以集中收治、集中管理为主。根据医院的组织架构和实际运行情况进行选择。在日间手术开展初期，根据医院实际运行情况建立激励机制推进日间手术开展。
对日间手术的业务量、医疗资源的使用效率及医疗费用情况等进行分析，以了解日间手术的运行状态，进一步评价日间手术的社会效益和卫生经济效益，及时发现和解决运行过程中出现的问题。
患者满意度调查可以促进日间手术运行流程的改善，通常委托第三方机构进行，调查内容包括就医过程满意度、治疗效果满意度、医护人员服务态度满意度、医患沟通和出院指导满意度等［5,7］。
选择患者时除满足手术适应证外，还需考虑手术禁忌证，如无发热、无严重合并疾病、美国麻醉医师协会分级(ASA)≤Ⅱ级等［8］。同时还要符合日间手术运行流程的要求。ASAⅢ级患者合并其他疾病稳定期>3个月，经过严格评估及准备，亦可接受日间手术。年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，应结合手术、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。
日间腹股沟疝修补术的适应证是单纯性腹股沟疝，包括斜疝、直疝、股疝，简单的腹股沟复发疝等。禁忌证包括腹股沟嵌顿疝、绞窄疝、巨大疝、难复疝等，以及身体一般状况差、ASA>Ⅲ级等情况［9］。此外，还要求患者出院后有成年人陪护等［7,9］。
成人腹股沟疝无张力修补手术方式目前主要分为两大类，即开放腹股沟疝修补术及腹腔镜腹股沟疝修补术［10］。腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括：经腹腹膜前疝修补术(transabdominalpreperitonealprosthetic，TAPP)、完全腹膜外疝修补术(totallyextraperitonealprosthetic，TEP)及腹腔内补片修补术(intraperitonealonlaymesh，IPOM)。其中TAPP及TEP较常用。开放腹股沟疝无张力修补术主要包括：平片修补术(Lichtenstein手术)、网塞-平片修补术(如Rutkow、Millikan手术)及腹膜前间隙修补术(如Gilbert、Kugel、D10手术等)［11］。目前人工合成疝修补材料以聚丙烯、聚酯、聚偏二氟乙烯最为常见，较广泛应用于临床［12-13］。此外，脱细胞基质材料生物补片及人工合成可降解材料补片作为一类可吸收、降解的材料，在腹股沟疝修补术中的临床应用也越来越广泛［14］。
儿童腹股沟疝手术方式主要指腹腔镜及开放腹股沟疝疝囊高位结扎术。年龄>14岁的青少年腹股沟疝患者，可根据具体病情，选择使用可降解材料补片行无张力疝修补术，以弥补该年龄段患者单纯行疝囊高位结扎术后疝复发率偏高的问题［15］。
各种手术方式均有各自的适应证，可由有经验的专科医师遵循“个体化治疗”的原则，根据患者具体情况选择手术方式及使用的疝修补材料［16］。
对于需要静脉强化或全身麻醉的腹股沟疝日间手术患者，术前必须进行正规的术前麻醉评估，鼓励建立麻醉评估门诊，以保证患者安全，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，同时减轻患者对手术麻醉的焦虑［17］。评估内容参见中华医学会麻醉学分会制订的《日间手术麻醉专家共识》［8］。
临床医师应对腹股沟疝日间手术患者中静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)高发人群进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果及时行VTE预防。对于长期服用抗凝药物并需要进行外科手术的患者，临床医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围术期的抗凝药物管理。评估内容参见中华医学会外科学分会制订的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［18］。
手术预约排程是手术室资源调配控制的关键环节：(1)核对患者信息及检查结果，确保患者符合日间手术准入条件。(2)熟悉医师手术计划。(3)知晓手术间功能安排，以保障手术资源有效利用。(4)启动日间手术优先排程。(5)信息录入准确。(6)认真进行审核，保证手术排程准确［7］。
入院后术前需再次判断是否符合日间手术标准，剔除不符合日间手术条件的患者，按照病情状况转入相应专科病房继续诊断与治疗。术前再评估是降低日间手术风险、保证患者符合腹股沟疝日间手术条件的重要步骤，术前再评估和门诊筛选日间手术患者是两个独立过程，起到互相验证、互相补充的效果。遇下列情况之一，手术应考虑延缓实施：(1)Hb≤70g/L。(2)PLT<100×109/L。(3)纤维蛋白原<2.0g/L。(4)血钾浓度<3.0mmol/L。(5)血钠浓度≤125mmol/L。(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常。(7)3～6个月内发生心肌梗死。(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病。(9)急性上呼吸道感染未痊愈。(10)预定手术区域内有感染病灶存在。
手术过程中，手术医师要根据患者手术的具体情况再次判断是否符合日间手术标准；术中如出现严重粘连、出血难以控制等意外情况时应及时处理，术后转入专科病房(如有必要可转入重症监护病房)继续观察，不应追求日间手术而忽视手术的安全性［19］。手术操作以微创外科、精准外科理念为原则，减少手术创伤。
参与日间手术过程的人员，均要熟悉日间手术的操作规范，手术过程物料均需术前充分准备。
开放腹股沟疝修补术可在局部麻醉下完成［20］。局部麻醉主要是指局部神经阻滞麻醉、局部区域阻滞麻醉、表面浸润麻醉等局部麻醉方法。其中局部神经阻滞麻醉是针对腹股沟区的髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的阻滞麻醉，也包括在超声检查引导下对以上神经进行的高位神经阻滞麻醉。复杂开放腹股沟疝修补术或局部麻醉效果不佳时需局部麻醉强化麻醉、静脉全身麻醉或椎管内麻醉。腹腔镜腹股沟疝修补术需要全身麻醉。所需具体麻醉方式可由麻醉医师根据病情选择个体化麻醉方案。
(2)术中监测：除常规监测项目外，腹腔镜手术时建议监测呼气末CO2。
腹股沟疝日间手术由于创伤较小，疼痛强度低，上述镇痛手段通常疗效较好，不需要自控镇痛。
腹股沟疝日间手术恢复较快，术后可以很快恢复正常生活，术后护理难度相对较小，但仍应注意：(1)密切观察病情变化并给予有效处理。(2)患者清醒后体位可采取自由舒适体位，鼓励术后早期经口进饮进食。(3)鼓励患者早期下床活动，指导患者术后循序渐进进行活动。(4)教育患者正确认识疼痛，学习使用VAS方法，当VAS≥3分时，遵医嘱进行干预。(5)培训和教育家属，提高患者及家属的自我护理技能［23］。
日间手术的术后应急预案是为了紧急处理患者住院期间发生的突发状况，保证患者的医疗安全。
术后患者出现过敏反应、疼痛不能耐受、呼吸困难等，尤其是术后出现腹痛、腹胀、高热、心率加快和低血压等症状时，需按此预案处置：(1)通知主刀医师或助手查看患者，评估病情，予以相应处置。(2)若患者术后24h内病情不允许出院，应由主刀医师安排患者转入专科病房进一步观察处理。(3)报告日间手术中心负责人协调处理［6-7］。
应特别书面告知患者出院后1～2周在门诊复查，观察术后恢复情况；如出院后出现腹痛、发热、手术区域发生较严重肿胀等症状，及时与日间手术中心联系或到急诊室就诊。
临床路径是通过科学的过程管理方法，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊断与治疗计划，一定程度上能提高医疗安全［7］。因此，开展腹股沟疝日间手术时应建立和运用临床路径，使患者从门诊到出院的全部医疗过程均按照统一的程序化诊断与治疗模式进行。
腹股沟疝日间手术在24h内需完成入院、术前谈话签字、麻醉手术、复苏、术后观察和出院手续等程序，在保障医疗文书质量前提下应尽可能简化医疗文书的书写工作，可使用表格病历，既便于医师实际操作，又有助于病历书写的标准化和质量控制。可参照《住院病历书写基本规范》24h出入院记录书写格式，由医务部、病案管理部和医疗质控部门联合设计程序化表格式日间手术病历［7］。
日间手术病历尽管简化，但仍是患者整个治疗过程客观和真实的记录，具备法律效应，医护人员应当严格按照《住院病历书写基本规范》及时进行病历书写和管理。