宫腔镜手术是通过一种纤维光源内窥镜等设备，对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进检查治疗手段，它不仅能准确定位病灶存在的部位、大小、外观和范围，更重要的是还能够对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。宫腔镜手术在更加精准的情况下，能够使得检查诊疗更加精细，完全有效的弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。宫腔镜手术以其直观、准确又不伤害其他组织成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查和治疗方法，被成功的运用到了各种手术当中，让妇科疾病的治疗变得更加简单有效。虽然宫腔镜手术，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、疗效好，但是宫腔镜手术毕竟是一种外科手术，有创口，在术后会有一些不良反应的出现，需要做好相应的护理工作。
1术前护理
1.3术前准备：手术前3天用稀络合碘行阴道擦洗，每天2次，在手术前1日晚和术前2小时，要在阴道后穹窿放置适量米索前列醇，放置药后半小时不能下床活动，观察有无阴道出血及腹痛，情况严重时报告医生处理。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防术中恶心呕吐引起窒息及术后引起肠胀气；术前晚及术晨用温肥皂水清洁灌肠，防止手术并发症可能涉及到肠道手术。术前30分钟建立静脉通路、留置导尿管、遵医嘱给予适量阿托品和苯巴比妥钠。
2术后护理
2.1密切观察病情：手术毕返回病房，协助患者去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，因此，要密切观察生命体征并记录于护理记录单上，每30分观察1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6小时体征平稳后才停用心电监测。术后3天内每日测体温、脉搏4次，术后体温升高不应超过38.5℃。密切观察患者有无腹痛、腹腔内出血征象及阴道流血情况，如发现阴道出血增加，腹痛明显加重，应立即报告医生；对手术创面较大、出血较多的患者，应为其放置宫腔气囊导尿管，放置导尿尿管时应向气囊注入8-10ml的生理盐水。观察患者有无恶心，呕吐，腹胀情况，症状明显时应报告医生并协助处理。
2.2除高危患者外，术后6小时内可指导患者在床上适当翻身活动，至少每2小时翻身一次，，以促进血液循环，防止褥疮的发生及静脉血栓的形成。6-8小时后可鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量。术后6小时内禁食，给予静脉输液，次日可以进食高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，但应减少刺激性食物的摄入。
2.3术后病人可出现不同程度的疼痛，护理人员应理解病人，根据具体情况，指导患者多做放松术，转移注意力即可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂，并观察用药后症状缓解情况。做好患者的日常护理工作，患者取膀胱截石位，每天用稀碘伏进行2次会阴擦洗。
[关键词]宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管病变
不孕症的病因复杂，常由多种因素引起，仅行宫腔镜或腹腔镜诊断会导致部分患者漏诊，宫、腹腔镜同时检查及手术可以更全面地了解患者病情，同时又增加了宫腔手术的安全性，因而，宫腹腔镜成为不孕症的重要检查及治疗手段[1]。本文收集2006年9月～2012年12月在本院临床诊断为女性不孕症的725例患者资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.2术前准备
1.3宫-腹腔镜联合手术方法
术晨禁饮食，全麻满意后开始手术，患者取膀胱截石并头低脚高位，常规消毒铺巾，气腹针穿刺行成人工气腹，在脐孔处及左右麦氏点作切口分别进行穿刺，放入腹腔镜，首先对腹腔脏器如肠管、大网膜、肝、胆囊、膈肌、脾等进行观察，查看有无结节性干酪病灶、炎性粘连等，然后探视盆腔，暴露盆腔各部位，依次观察子宫发育情况，双侧输卵管有无粘连、扭曲和积水，双侧卵巢的大小、质地，盆腔内有无粘连、肿物，子宫直肠陷凹及盆腔、腹膜各处是否有子宫内膜异位病灶、结核病灶等。然后作宫腔镜检查，依次由浅入深逐渐探查子宫入口，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，膨宫介质为生理盐水。
2结果
725例宫-腹腔镜联合手术诊断输卵管病变436例（60.13%），发病率最高，其次为内膜息肉病变219例（30.21%），子宫腔内粘连24例（3.31%），子宫黏膜下肌瘤8例（1.10%），子宫内膜异位综合征110例（15.17%），子宫腺肌瘤57例（7.86%），纵隔子宫28例（3.86%），卵巢良性肿块27例（3.72%），多囊卵巢综合征24例（3.31%），内生殖器发育不正常7例（0.97%），盆腔腹腔结核4例（0.55%）。在输卵管病变中，继发不孕患者构成比为68.02%，高于原发不孕患者（59.81%）。
3.讨论
不孕症是影响男女双方身心健康，导致家庭不和的重要原因，不孕症中女性发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、内分泌因素、机体免疫因素、先天发育及内外生殖器病变因素等，其中宫腔内异常、盆腔异常为最常见病因。宫腔镜插管疏通术可达到疏通输卵管近端梗阻的目的，而腹腔镜手术可恢复盆腔粘连，恢复输卵管正常解剖形态和功能，宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管梗阻可起到互补的治疗效果。
宫腔镜手术是目前公认的诊断宫腔内病变的金标准[6-7]，通过宫腔镜可在直视下全面地观察宫腔及双侧输卵管开口情况，依次由浅入深逐渐探查，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，探查子宫腔内异常变化。
本研究结果显示725例宫腔镜腹腔镜联合手术较单一宫腔镜或腹腔镜手术探查更可靠，宫腔镜观察宫腔，腹腔镜观察盆腔和腹腔，减少了疾病的漏诊。导致女性不孕症的原因很多，其中大多数是输卵管卵巢疾病。宫腔感染和盆腔感染常导致输卵管通道梗阻和盆腔粘连。因为腹腔及子宫之间的解剖结构是输卵管，病原性、生殖活动以及邻近器官炎症容易直接蔓延到输卵管而导致输卵管阻塞[8]。本组725例宫-腹腔镜联合手术患者中输卵管病变436例，占60.13%，包括输卵管伞端闭锁、输卵管积水、输卵管周围粘连、输卵管迂曲等，居女性不孕症原因的首位。另外本文结果显示继发不孕患者盆腔慢性炎症、盆腹腔手术史、进行性痛经、痛经都高于原发不孕患者，可能与腹部手术、多次流产、宫腔手术有关，因此妇科炎症也是不孕症的重要致病因素之一。
随着科学技术的不断进步，宫-腹腔镜联合手术将更加完善，研究表明，宫-腹腔镜联合手术为一种安全、有效的不孕症检查方法[9]，在实施诊断的同时一部分患者可获得手术治疗，能避免误诊、误治给患者带来的危害，值得广泛推广。
[参考文献]
[1]刘敏，张富青，徐广立.宫腹腔镜治疗不孕症139例分析[J].中国当代医药，2012，19（18）：37-38.
[2]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2004：81-107，312-327，478.
[3]陈子江，石玉华.女性不孕症的腹腔镜等微创手术应用特点及现状[J].实用妇产科杂志，2006，22（12）：705-706.
[4]叶远征，马彩玲.腹腔镜手术诊治女性不孕症的价值探讨[J].生殖与避孕，2012，32（3）：190-194.
[5]韦修娟，农小珍，梁庆芬.腹腔镜在女性不孕症诊治中的应用[J].微创医学，2011，6（2）：145-146.
[6]翁梅英，李琳，洪顺家，等.宫腔镜检查在不孕症诊治中的应用[J].广东医学，2012，33（16）：2405-2407.
[7]李志华，方小玲，梁锦华.宫腔镜针对不孕症的治疗体会[J].临床和实验医学杂志，2010，9（20）：1569.
[8]宁飞燕.宫腹腔镜联合治疗输卵管原因不孕症136例分析[J].中国妇幼保健，2011，26（24），3818-3819.
【关键词】腹腔镜宫腔镜手术子宫纵隔
纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管汇合后纵隔未被吸收而形成，可分为完全及不完全性纵隔，是子宫畸形中最常见的一种，发生率约占子宫畸形的80%～90%[1]。临床上不孕者多见，也是反复流产、早产等不良孕产史患者就诊的原因。患者经过B超，子宫输卵管碘油造影术(HSG)或宫腔镜检查可诊断子宫纵隔。本院收治的纵隔子宫患者采用腹腔镜联合宫腔镜进行子宫纵隔电切术，现将其诊治结果报道如下。
对象与方法
1.对象：2005年1月～2009年1月在本院就诊的35例纵隔子宫患者。不完全纵隔33例，完全纵隔2例。年龄在23～35岁，平均28.5岁。
2.临床表现及诊断方法：患者中有23例出现了自然流产，其中最少发生1次，最多发生4次。有习惯性流产的18例。早产8例次，其中最少发生1次，最多发生2次。宫外孕2例次，原发性不孕9例次(有正常性生活、未避孕、同居2年从未怀孕者)。B超诊断27例，子宫输卵管碘油造影术诊断2例，宫腔镜检查诊断6例。其中2例术前，1例术中发现合并卵巢囊肿，2例合并子宫肌瘤，6例输卵管不通畅，3例盆腔黏连。
结果
3例合并卵巢囊肿者，腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，2例术前已B超发现卵巢包块，术中冰冻诊断2例为卵巢良性浆液性囊肿，1例术中诊断为巧克力囊肿;6例输卵管不通畅者手术当中行输卵管通液术，手术顺利。
术后有8例术前怀孕但反复流产患者术后1年再次怀孕，其中5例已妊娠足月行剖宫产分娩，新生儿均体重在2500g以上，其余3例妊娠患者在随访中。
讨论
子宫纵隔导致不孕及流产、早产的原因目前尚未完全清楚，有理论提出可能与子宫纵隔血管形成不良，供血不足，子宫纵隔部位的子宫内膜对雌激素无反应有关。受精卵进入宫腔后，子宫纵隔部位的子宫内膜未能蜕膜样变，使受精卵在此部位无法着床，造成不孕。即使着床，会因营养供应异常造成流产。由于子宫纵隔的存在，使宫腔形态异常，宫腔狭小，在子宫壁着床的受精卵，发育至妊娠中晚期时，易发生流产和早产。
宫腔镜子宫纵隔切除是子宫的整复手术，不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，随着宫腔镜技术趋于成熟，该技术已替代开腹矫形术成为治疗子宫纵隔的标准术式[4]。文献报道，纵隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面只需4～5周，因此术后患者6～8周即可妊娠。而且不必因此在分娩时行剖宫产术分娩。但仍有个案报道妊娠期子宫破裂，因此纵隔切除术后患者应规范孕期和产时监护，对于潜在并发症及早干预，保证母婴安全极为重要[5]。
参考文献
1SanjaK，KurjakA，SkendeovicS，etlal.Screeningforulerineabnomalitiesbythreedimensionalultrasoundimprovesperinataloutcome[J].JperinatMed，2002，30:717.
2丰有吉，沈铿，妇产科学[M]，女性生殖器官发育异常，2005.8：372.
3吴浩泉，陈汝芳，张四友.腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔的探讨[J].中国内镜杂志，2002，8(1):100101.
【关键词】宫腔镜；治疗；体会
宫腔镜是一项新的，微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，如：粘膜下肌瘤、息肉、内膜情况等，去除病灶或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗的不足，也减轻了患者痛苦和诊疗过程中的繁琐程序，基层医院开展宫腔镜手术时，需专科医生及参加正规培训或有经验的腔镜医师临床指导，我院是一家县级综合性中医医院，自2008年1月至2010年1月共完成宫腔镜检查和治疗148例，其中1例因阴道暴露困难失败，5例要求子宫全切、次全切，余全部临床治愈。
1临床资料
1.1一般资料年龄在20―68岁，平均年龄44岁，术前均做b超检查，凝血四项，详细询问既往史，40岁以上，常规查心电图及胸透，考虑有贫血的常规血球检查。
1.2手术方法本组病例均在局麻下检查，打开入水及排水孔，直至排出无气泡澄清液为止，扩张宫颈口至5号，扭开光源排除镜管中的气泡，再将窥镜徐徐插入宫颈，同时注入膨宫液（0.9%氯化钠注射液，膨宫压力为16―22kpa），窥镜前端到达宫底后暂停不动，稍调整镜体，推动膨宫液，即可见宫体扩张，先观察宫腔内全部形态，注意宫腔内有无病变，再将镜头偏向一侧宫角，即可窥见输卵管口，当进入宫颈管时，可见颈管呈圆筒状，黄白色泽，内膜平整光滑，镜检完毕后，可根据需要在宫腔镜直视下作相应的手术。
3讨论
3.1宫腔镜基本功的训练将我院3年前购置腹腔镜的部分器械模拟训练箱来练习眼睛直视屏幕，双手配合动作及方向感，循序渐进，再练习钳夹、精确方向定位下的剪切等操作。
3.2患者的选择刚开展宫腔镜时要选择合适的患者，如年龄20―30岁，情绪稳定，病情轻，无明显的禁忌症，检查前最好再争取患者的合作。
3.3熟练掌握腔镜的操作程序包括患者、会阴正确消毒方法和范围、铺无菌巾单和洞单的顺序以及宫腔镜器械的消毒，正确安装和使用方法。
3.4遇到子宫畸形或相对较复杂的患者检查时要沉着冷静，速度忌快，认真和足够仔细，避免抱侥幸心理，若发生意外，要迅速停止检查，准确判断病情，及时无误处理并发症。
2术前准备
3手术配合
4护理体会
[关键词]子宫黏膜下肌瘤；B超；宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术
子宫肌瘤是妇科常见病，子宫黏膜下肌瘤占肌瘤发病率的10%～15%[1]，其症状包括月经过多和子宫出血导致贫血，痛经和或下腹、腰痛绝经后阴道出血和排液，不孕和早产。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术（transcervicalresectionofmyoma，TCRM）是治疗保留子宫、不影响卵巢功能、保留或改善生育功能的最佳方法，本院2002年1月～2012年11月采用宫腹腔镜手术治疗各种类型的子宫黏膜下肌瘤患者126例，取得显著效果，现总结分析如下。
所选研究对象为本院经宫腔镜联合B超检查诊断为子宫黏膜下肌瘤，并要求保留子宫或保留生育功能、无宫腔镜电切手术绝对禁忌证的126例患者，所有患者均已婚，年龄24～56岁，平均（40.1±5.9）岁；病程最短1个半月，最长58个月，平均（17.5±11.6）个月；其中1.5cm≤肌瘤最大直径
1.2子宫黏膜下肌瘤分类
以荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将其分为三种类型[2]。0型：有蒂黏膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂向肌层扩展
1.3方法
1.3.1仪器与设备手术器械及设备采用日本Olympus公司电视宫腔镜及单极电割镜。设置电割电极功率为80～100W，凝固电极功率60～70W，膨宫液的流量200～250ml/min；B超为荷兰产多焦点线阵，多焦点凸阵超声扫描仪，探头频率为3.5MHz。
1.3.2手术适应证及禁忌证适应证[2]：①月经过多或子宫异常出血症状。②子宫大小≤孕10周，宫腔深度
1.3.5术中监护术中全程B超严密监护下密切观测切割范围及深度，引导术者于蒂的瘤体缘处切割，防止漏切或子宫穿孔[2]。同时严格监测患者的生命体征、血氧饱和度，保证患者生命体征的平稳，避免发生并发症。
1.4疗效判定标准
满意：术后月经量正常、周期规律，无肌瘤残留或剩余肌瘤无复发，贫血症状明显改善；不满意：月经量增多至术前水平，出现不规则阴道出血，剩余肌瘤有复发或增大，需行2次宫腔镜或开腹手术[4]。
1.5术后随访
术后1、3、6个月常规随访，了解阴道出血、有无感染、子宫大小及月经恢复情况、剩余肌瘤转归，行妇科检查、B超检查了解盆腔情况，有生育要求者，常规手术后4～8周行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连，血常规检测患者的贫血纠正情况。
1.6统计学处理
所得数据采用SPSS15.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2.1手术情况
2.2米非司酮肌瘤预处理后手术情况
14例患者术前给予口服米非司酮，2.5mg/次，1次/d，连续服用3个月，绝大多数肌瘤体积均有缩小，用药后子宫缩小率为24.8%，子宫肌瘤缩小率为35.2%，子宫体积缩小速度快于肌瘤缩小的速度。
2.3术后情况
术后给予抗生素预防感染，其中有3例发生一过性发热（37.5～38.5℃）对症处理后好转。术后3～10d阴道有少量淡红色分泌物排出，无需处理，流血量多者给予肌内注射缩宫素，对于有生育要求者必要时口服雌激素以促进子宫内膜生长，预防宫腔粘连。本组所有患者恢复良好，住院3～5d。
2.4术后随访
术后随访最短2个月，最长7年，0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满意率达100%，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤者中有10例未能1次全部切净，10例中有8例术后出现不规则阴道流血，其中4例因残余肌瘤突入宫腔行钳夹取出而愈，3例行2次宫腔镜电切术后而愈，另1例经随访术后肌瘤继续增长而行子宫切除术，术后满意率为95.2%。20例有生育要求者，术后已妊娠15例，其中10例已足月分娩，5例正在妊娠中，术后妊娠率达75%。
3.1宫腔镜电切治疗子宫黏膜下肌瘤的效果评价
宫腔镜技术是妇科领域一门新的微创学科，具有无需开腹、切口小、创伤小、恢复快、保留子宫、不留瘢痕或改善有生育要求者的生育能力、极大降低了妊娠者剖宫产术等优点[5-6]。本组患者术后恢复良好，116例均为一次性黏膜下切除肌瘤，术后随访至6个月，月经改善，贫血纠正，肌瘤无复发或再生。
3.2子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的安全性
3.3术前子宫肌瘤米非司酮药物预处理的疗效
3.4手术有关的注意问题
大多数患者手术出血量较少，但术中必须严格止血，术后宫腔不能有活动性出血，如电切环不能彻底止血，需用电凝滚球协助止血，若电凝滚球仍不能止血也可用丝线“8”字缝合子宫颈外口，以提高宫内压，可压迫颈管内止血，拔出球囊时一并拆除缝线。也可给予新生化或益母草等药物，有助于防止术后出血[9-10]。
综上所述，宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤的安全性、有效性及优越性已备受临床肯定，易被患者接受，已被广泛应用于临床。
[1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：323.
[2]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2003：198，200-201，215.
[3]高雪梅，罗国林，苏站勤.子宫肌瘤的宫腔镜治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（12）：890-891.
[4]汪清，陈敏，郑瑞莲，等.宫腔镜下单极电切割和激光治疗子宫粘膜下肌瘤的比较研究[J].实用妇产科杂志，2005，21（6）：364-365.
[5]程金华，张玉荣，毛为会，等.米非司酮治疗子宫肌瘤52例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：45-50.
[6]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：142-143.
[7]王晓雷，秦玉静，于景荣，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤预后相应因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（9）：546-547.
[8]李风，王晓雷，宫华芳，等.宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤248例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：710-711.
[9]陈志辽，陈湘云，陈勒，等.宫腔镜下手术治疗子宫粘膜下肌瘤166例临床分析[J].中国实用妇科于产科杂志，2004，20（11）：698.