2022年9月24日9时13分许，位于中山市横栏镇在建的中山西环高速横栏北互通C匝道发生一起钢箱梁坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约187万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
中山西部外环高速公路主线长57.872km，纵向贯通中山市西部地区，沿线经小榄、古镇、横栏、大涌、板芙、神湾、坦洲，共7个镇街；小榄支线长13.85km，沿线经小榄、东升和西区。中山西环高速公路总承包项目A段主线段起迄桩号K0+600～K21+193，小榄支线起点LK0+473位于主线小榄枢纽互通K5+180处，终点位于LK13+850，与广珠西线相接，全长约33公里。
横栏北互通主线桥及匝道桥位于古镇镇西南侧和横栏镇西侧，为两镇交界处。横栏北互通连接中江高速公路，与古镇互通南行匝道（连接沙古公路）设置集散车道（主线西侧）或辅助车道（主线东侧）复合，共设置1条主线、12条匝道，其中1条主线和4条匝道与中江高速存在交叉，且均为上跨桥梁，具体为横栏北互通立交主线桥、B匝道、C匝道、D匝道、F匝道。
其中C匝道24#跨桥梁（23#-24#墩）上跨中江高速公路，跨径65m，单箱双室结构，梁顶面宽10.50m，底面宽6.56m，翼板宽2.00m，钢梁高约2.7m,全桥总重469.3t，曲率半径100m。
图1：桥型布置图
图2：钢箱梁横断面示意图
（二）涉事单位情况
2019年1月21日，北京路桥通国际工程咨询有限公司和中山西部外环高速公路有限公司签订《中山西环高速公路（含小榄支线）项目第J1合同段施工监理承包合同》，承担中山西环高速公路（含小榄支线）项目J1标段的施工监理工作。服务范围：合同内容包括主线起点-拱北河大桥终点的长约21km,公路等级为高速公路，设计速度为100km/h，34m路基宽度，有永宁枢纽互通、小榄北互通、小榄枢纽互通、古镇互通、横栏北互通、五沙互通、宝裕枢纽互通立交7处以及其他构造物工程等。小榄支线的长约13.85km,公路等级为高速公路，设计速度为100km/h，33.5m路基宽度，有小榄南互通、龙昌互通、镇南枢纽互通、利升互通立交4处以及其他构造物工程等。
2020年6月19日，广州文船重工有限公司和保利长大工程有限公司签订了《中山西部外环高速A段项目钢箱梁、叠合梁（钢结构部分）制造运输合同》（合同编号：中山西环122-CD2-2020,签订地点：广州市），合同明确保利长大将中山西部外环高速A段项目的钢箱梁、叠合梁（钢结构部分）制造、涂装、运输、现场焊接等施工任务交由广州文船重工有限公司实施。2022年4月1日，双方签订了《中山西部外环高速A段项目钢箱梁、叠合梁（钢结构部分）制造运输合同补充协议》（合同编号：中山西环435-CD2-2021），补充协议明确包括但不限于以下施工工作内容：保利长大工程有限公司负责钢箱梁及叠合梁（不含横隔梁）吊装设备；广州文船重工有限公司负责吊装配合人员、临时支座调整及焊接、微调、定位，焊接横梁，砂箱吊装及标高调整，爬梯、安全网、护栏等安全设施安装及拆除、转运，所需高空车、吊车（30吨以下），其他钢箱梁及叠合梁吊装所需一切工作。
2021年12月27日，广东昌成泰机电有限公司和广州文船重工有限公司签订了《中山西环A段钢箱梁、叠合梁安装施工合同》（合同编号：WX2021105,合同订立地点：广州文船重工有限公司），合同明确：广州文船重工有限公司根据中山西部外环高速A段项目钢箱梁、叠合梁安装项目的施工图设计和吊装方案，完成本合同钢箱梁、叠合梁项目在广东省中山市现场进行桥梁分段的安装，现场施工工作内容：广东昌成泰机电有限公司负责钢箱梁在现场吊装后的装配、焊接，以及钢箱梁拼接后的焊接及焊缝的补涂，并负责对因自身原因造成的变形、损坏等缺陷进行修复处理。广东昌成泰机电有限公司负责现场安装所有工人费，含分段装配焊接、现场安装和拆卸、合拢口补涂人工费、施工平台制作、安装搭设脚手架、水电气体费、焊接设备、低值耗品、缺陷修复、管理、保险、安全措施费、甲方驻厂人员食宿、工装材料和设备的进场等为完成上述钢箱梁、叠合梁总装过程所需的各种施工费用。同日，双方签订了《安全管理协议》，就施工项目各自的安全生产管理责任进行了明确。
（三）涉事有关人员信息
1.黄森某，男，汉族，身份证号码：****************，户籍地址：广东省廉江市************，是广东昌成泰机电有限公司的总经理和实际控制人。
2.姜某，男，汉族，身份证号码：*****************，户籍所在地：湖北省红安县永佳河镇*************，是广东昌成泰机电有限公司兼职安全员、装焊一副班组长。
3.陈宏某，男，汉族，身份证号码：****************，户籍地址：广州市黄埔区***********，是广州文船重工有限公司的法定代表人。
4.刘志某，男，汉族，身份证号码：**************，户籍地址：广州市黄埔区*************，是广州文船重工有限公司的项目副经理，负责横栏北互通C匝道钢箱梁现场具体施工。
5.高文某，男，汉族，身份证号码：***************，户籍地址：广州市越秀区**************，是保利长大工程有限公司中山西部外环高速公路总承包项目A段经理部项目经理。
（四）死者身份信息
刘召某，男，汉族，身份证号码：**************,户籍地址：广西柳州市进德镇************。2022年5月30日，刘召某与广东昌成泰机电有限公司签订了《劳动合同》，合同期间从2022年5月30日至2022年12月31日。经查，刘召某未取得焊接、热切割作业证。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
中山西环高速横栏北互通C匝道24#跨下部结构设计为双圆柱墩盖梁；上部设计为钢箱梁结构，钢箱梁梁高2.7m，全跨钢箱梁自重为469.3吨，桥梁净空13米。钢箱梁按照纵向分为三个节段、横向分两个箱室和两个翼板进行吊装。
图3：钢箱梁节段划分
2022年9月14日晚上10时开始，保利长大工程有限公司组织广州巨科机械设备租赁有限公司、广州文船重工有限公司、广东昌成泰机电有限公司的技术人员、管理人员和施工人员对横栏北互通C匝道24#跨中间节段5#、6#主钢箱梁进行吊装施工，其中发生事故的6#钢箱梁节段长39m，重126t。于9月15日凌晨6时前完成吊装工作。
9月16日晚上、17日晚上、18日晚上，保利长大工程有限公司组织重庆茂海晟建筑劳务有限公司完成5#、6#主钢箱梁底下的防护棚吊装。
9月19日晚上开始对7#、8#翼板吊装。因为5#、6#主钢箱梁在15日完成吊装后没有及时焊接加劲板固定，当晚在安装翼板时，主钢箱梁之间的缝隙变大，出现险情。广州文船重工有限公司项目部副经理刘志某、技术部经理黄楚某、安全员魏志某、质量员于浩等人现场研究决定用吊机先将钢箱梁拉拢，刘志某让姜某组织工人刘召某等对主钢箱梁加装加劲板进行临时固定。
9月21日白天完成24#墩钢箱梁端节段吊装。
9月22日白天完成23#墩钢箱梁端节段吊装。
9月23日白天准备吊装23#墩钢箱梁端节段的翼板，但因翼板与盖梁安装位置不能匹配而没完成。
9月24日上午7时许,广东昌成泰机电有限公司装焊一班组长罗昭才组织姜某、刘召某、吴志某、刘维某、王某等人在古镇消防大队附近的48#墩工地开早会，安排工人到横栏北互通C匝道将23#-24#墩之间的钢箱梁进行调平。7时30分许罗某才带领工人到达施工现场，然后离开去保利长大工程有限公司项目部领劳保用品，现场作业交由兼职安全员、副班组长姜某负责组织实施。姜某安排刘召某、吴志某为一组，从24#墩方向开始调梁，刘维某、王某为另一组，从23#墩方向开始调梁。9时13分许，6#外弧主钢箱突然发生倾覆，正在桥上作业的刘召某随同坠落。钢箱梁砸到中江高速上一辆货车尾箱，货车司机罗振某未受伤。事故发生后，保利长大工程有限公司施工员杨某与机材部经理刘新某立即组织将受伤人员抬出高速，用皮卡车送往横栏医院救治；并组织封闭横栏北互通匝道各出入口，加强中江高速警戒和车辆疏导。刘召某被送往医院后，因颅脑受到重度损伤，9月24日经抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况
此次事故救援，市领导靠前指挥、科学决策，现场指挥部组织协调各有关单位和专业队伍等各方面力量开展科学救援、安全施救。各方救援力量日夜奋战，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序。调查认为，本次事故应急救援处置总体有力、有序、有效，应急响应程序合法，符合应急处置措施程序及要求，且未发生次生事故。
三、事故原因和性质
（一）事故现场勘验情况
事发钢箱梁属于曲线梁，存在重心偏心情况，为防止倾覆，需采用加劲板对相邻箱室进行连接固定，要求不少于6道。在满足以上要求后才能进行后续吊装，如两边端梁吊装、翼板吊装。
图4：设计加劲板加固示意图
事故发生后，经现场勘查，钢箱梁5#节段和6#节段相邻连接的加劲板共有6块，限位板共有3块，其布置如下图所示：
图5：5#梁段顶面加劲板及限位板布置示意图
图6：6#梁段顶面加劲板及限位板布置示意图
1.加劲板现场布置情况
经现场勘查，钢箱梁5#节段和6#节段相邻连接的加劲板共有6块。
图7：加劲板总体布置示意图
2.限位板情况
经现场勘查，5#节段和6#节段相邻连接的限位板共有3块。
图8：限位板情况
钢箱梁顶面共有6块加劲板、3块限位板。其中，2#、3#加劲板存在明显新的切割痕迹，1#、4#、6#加劲板连接处存在稍旧切割痕迹，5#加劲板显示为钢箱梁倾覆时导致的撕裂状态。4#、6#加劲板以及3#限位板均靠近钢吊耳，作业工人贪图方便，违章操作，违反钢箱梁加劲板焊接连接原理，将2块已切割的加劲板及1块未焊接连接的限位板与钢吊耳进行简易焊接。同时，在内外侧两片钢箱梁未连接稳固的情况下，调整相邻两片梁梁面高差作业时，对2#、3#加劲板进行了切割，导致外侧钢箱梁失稳，发生钢箱梁倾覆事故。
力学角度分析：割除加劲板前，主梁及施工支架结构强度体系稳定，未发生倾覆。当加劲板被逐步切除时，剩余的加劲板受力逐渐增大，主梁靠24#墩侧转角不断增大，当切割断2#、3#加劲板，只剩5#加劲板时，5#加劲板与3处钢吊耳简易焊接处已达到极限承载力而被破坏，导致外侧钢箱梁靠24#墩大桩号侧先发生大位移转动，5#加劲板与3处钢吊耳简易焊接处即被撕裂，钢箱梁主梁段整体倾覆。
（二）原因分析
综合技术分析报告、死亡原因、询问笔录、现场勘察、专家论证等，对造成事故直接原因分析如下：
1.在中山西环高速公路横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁施工过程中，施工作业队伍未按照《横栏北匝道钢箱梁吊装专项方案》、《横栏北钢箱梁施工技术交底》的施工顺序进行施工。作业工人违规操作，违反钢箱梁加劲板焊接连接原理，将2块已切割的加劲板及1块未焊接连接的限位板与钢吊耳进行简易焊接，并在内外侧两片钢箱梁未连接稳固的情况下，调整相邻两片钢箱梁高差作业时，对2#、3#加劲板进行了切割，导致外侧钢箱梁失稳。
2.横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁完成吊装后，未及时将内外侧钢箱梁、钢箱梁底板与支架，以及钢箱梁环向缝隙进行焊接、连接，做好临时固定措施。
综合上述两点原因，最终发生钢箱梁倾覆事故。（详见《中山西部外环高速公路工程A段“9·24”钢箱梁倾覆一般安全事故技术分析报告》、《中山西环高速公路工程A段“9·24”钢箱梁倾覆一般安全事故技术分析补充报告》）
（三）事故性质
调查认定，横栏镇中山西环高速横栏北互通“9·24”事故是一起生产安全责任事故。
（一）广东昌成泰机电有限公司
1.未组织横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁调梁工作安全技术交底，督促工人严格按照《横栏北匝道钢箱梁吊装专项施工方案》、《横栏北钢箱梁施工技术交底》中规定的钢箱梁微调施工工序进行作业。
2.安排未经专门安全作业培训、未取得《焊接、热切割作业证》的人员从事焊接、热切割特种作业。
3.未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
4.黄森某（总经理、实际控制人），未组织制定并实施钢箱梁焊接、微调操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁焊接、微调的安全生产工作，及时发现并消除C匝道24#跨钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
（二）广州文船重工有限公司
1.对广东昌成泰机电有限公司进行钢箱梁焊接、微调安全生产工作统一协调管理不到位，未定期组织对钢箱梁安装工程进行重大风险源安全检查，及时发现安全问题，并督促整改。
2.未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
3.陈宏某（法定代表人），未制定横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁焊接、微调施工专项方案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查钢箱梁焊安装的安全生产工作，及时消除横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
4.刘志某（项目副经理），未对9月19日晚上吊装主钢箱梁翼板时出现险情后安装加劲板的临时固定措施进行检查，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正工人违规作业的行为；未针对钢箱梁吊装具有危险性较大的特点，有效开展经常性的安全生产检查。
（三）保利长大工程有限公司
1.未经设计单位同意，擅自改变横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁设计方案，将钢箱梁五节段改为三节段，将满堂支架改为两个独立支架。
2.对钢箱梁焊接、微调的安全生产工作统一协调管理不到位，未定期组织对钢箱梁安装工程重大风险源安全生产检查，及时发现安全问题，并督促整改。
3.未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除横栏北互通C匝道24#钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
4.高文某（项目经理），未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查钢箱梁安装的安全生产工作，及时发现并消除横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
（四）北京路桥通国际工程咨询有限公司
对项目建设安全履行监理职责不到位，对未经专家评审的《横栏北匝道钢箱梁吊装专项施工方案》进行审批；未有效开展横栏北互通C匝道24#跨钢箱梁专项巡查，督促检查安全生产工作，及时发现并消除钢箱梁未做好临时固定措施的生产安全事故隐患。
（五）中山西部外环高速公路有限公司
对参与项目建设的保利长大工程有限公司、广州文船重工有限公司、广东昌成泰机电有限公司的安全生产工作统一协调管理不到位。
五、地方党委、政府和行业监管部门存在的问题
（一）横栏镇行业监管部门存在的问题
横栏镇城市建设和管理局技术、管理力量薄弱，未有效开展中山西环高速交通工程的安全生产监督检查。
（二）横栏镇党委、政府存在的问题
横栏镇党委、政府未强化属地监管责任，未能及时辨识、有效管控横栏北互通C匝道钢箱梁吊装危大工程的安全风险。
（三）市直行业监管部门存在的问题
市交通运输局负责公路基础设施建设的行业管理，指导公路基础设施工程质量、安全生产的监督管理工作，未及时发现和纠正施工单位的违法违规行为，未采取有效措施加强对横栏北互通C匝道钢箱梁吊装危大工程的重点监管，确保施工安全落实到位。
六、事故责任认定及对事故有关单位和责任人员的处理建议
（一）事故责任认定
（二）对事故有关单位及责任人的处理建议
为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规，建议对横栏镇中山西环高速横栏北互通“9·24”一般生产安全事故的有关单位及责任人作出如下处理：
1.建议移送司法机关追究刑事责任人员
（1）黄森某，广东昌成泰机电有限公司总经理、实际控制人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项之规定，未履行企业安全生产管理责任，对事故发生负有主要责任，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。若公安机关决定对黄森某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对黄森某的违法行为从严进行行政处罚。
（2）姜某，广东昌成泰机电有限公司兼职安全员、装焊一副班组长，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。若公安机关决定对姜某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由市交通运输局依法对姜某的违法行为从严进行行政处罚。
（3）刘志某，广州文船重工有限公司项目副经理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项和第四十六条第一款之规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关立案侦查。若公安机关决定对刘志某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由市交通运输局依法对刘志某的违法行为从严进行行政处罚。
2.建议给予行政处罚单位和个人
（1）广东昌成泰机电有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，对事故负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》从严进行行政处罚。
（2）广州文船重工有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九第二款之规定，对事故负有责任；事故发生后，广州文船重工有限公司存在伪造有关证据资料，妨碍事故调查的情形，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》从严进行行政处罚。同时建议由市交通运输局根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号），对广州文船重工有限公司进行联合惩戒处理。
（3）保利长大工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款和《建设工程勘察设计管理条例》第二十八条第一款之规定，对事故负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》从严进行行政处罚。保利长大工程有限公司在中山辖区内连续发生多起生产安全事故，建议由市交通运输局根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）《中山市公路水运工程企业诚信管理办法（试行）》等规定，对保利长大工程有限公司进行联合惩戒和诚信处理。
（4）陈宏某，广州文船重工有限公司法定代表人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》从严进行行政处罚。
（5）高文某，保利长大工程有限公司项目经理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》从严进行行政处罚。
3.建议按企业内部管理规定处理人员
4.其他处理建议
（1）横栏镇城市建设和管理局向横栏镇政府作出深刻书面检查，并抄送市安全生产委员会办公室。
（2）横栏镇政府向中山市政府作出深刻书面检查，并抄送市安全生产委员会办公室。
（3）市交通运输局向中山市政府作出深刻书面检查，并抄送市安全生产委员会办公室。
七、事故防范措施建议
横栏镇中山西环高速横栏北互通“9·24”一般生产安全事故造成了1人死亡、直接经济损失187万元的严重后果，暴露出部分镇街、企业对安全生产工作不重视，思想麻痹大意，安全生产主体落实不到位，属地管理和行业监管存在漏洞等问题。各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚持人民至上、生命至上，把保护人民群众生命安全排在首位，采取有力有效措施，消除生产安全事故隐患，坚决防范和遏制事故发生。
（二）进一步压实安全生产属地管理责任。各镇街党委、政府要按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真落实党政领导责任，加强安全生产属地监管，依法严厉打击交通建设工程违法、违规行为。一是切实提高认识，扛起安全生产政治责任。严格落实“三管三必须”和“谁主管、谁负责”的要求，强化落实安全生产责任制。二是深刻汲取教训，完善安全生产联合执法机制，形成执法合力。聚焦重点领域开展大排查大整治，提高监督频次和监管力度，及时消除生产安全隐患。三是全面提升监督管理专业水平。加大专家技术服务引入，补齐人才配备和安全生产专业技术短板，增强巡查监管力量，特别加大对危大工程的深入检查、提前预判，提高安全隐患排查的全面性、有效性和专业性。（市交通运输局、各镇街按职责落实）
（三）进一步压实安全生产企业主体责任。企业要切实转变重效益、轻安全的观念，要建立健全全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准，把安全生产责任层层抓好落实。加强安全生产技术管理和现场管理，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，开展经常性的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患。（市交通运输局、各镇街按职责落实）