1、前言胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。特点：三高（发病率高303070/1070/10万、复发转移率高50%50%、死亡率高30/1030/10万）；三低（早诊率低10%10%、根治切除率低50%50%、55年生存率低50%50%胃癌多发于4040岁以上，41-6041-60岁约占2/32/3，男女比例约2:12:1第1页/共30页胃的解剖胃的解剖第2页/共30页胃位于腹腔左上方。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，
2、1/5位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷为胃小弯。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。第3页/共30页胃的邻近组织：贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的横结肠、右上方的肝脏、上中部左后方的脾脏、胃底上方的膈肌、大弯侧后上方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。第4页/共30页胃的血管：胃的血液供应源于腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大弯走形的两条动脉弓形成。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉第5页/共30页病病因因环境因素VSVS遗传因素内在因素：遗传易感性外在因素：生活饮食习惯((熏制食品、亚硝酸盐))、环
3、境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HPHP）感染等。第6页/共30页分期分型分期：1、早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下层，无淋巴结的转移。2、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期；癌变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期。分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。第7页/共30页胃癌的临床表现胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上
5、物感和呃逆、呕吐，诊断为胃癌。T：36.6，P：88次/分R：20次/分血压：120/76mmHg。胃镜：距门齿36cm以下，延及胃底可见不规则隆起，质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。第10页/共30页取分腿位，双腿各外展取分腿位，双腿各外展1515，与会阴形成的三角，与会阴形成的三角位置刚好能站位置刚好能站11人为宜。头高脚低倾斜人为宜。头高脚低倾斜3030。患者。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者
6、皮肤，减少摩擦。护患者皮肤，减少摩擦。手术体位手术体位第11页/共30页用物准备用物准备1.1.器械器械::剖腹器械包、胃肠包、剖腹器械包、胃肠包、LCLC器械及管道、镜器械及管道、镜头、荷包钳、肠钳头、荷包钳、肠钳22把、超声刀、一次性鞘卡、把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳锁扣夹钳2.一次性物品：一次性物品：电刀电刀、纱布、缝针、棉球、引流管、纱布、缝针、棉球、引流管、石蜡油、石蜡油、1#4#7#1#4#7#缝线、荷包线、八根针、镜套缝线、荷包线、八根针、镜套22、可吸收线、吻合器、闭合器等可吸收线、吻合器、闭合器等3.3.仪器设备：仪器设备：腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、腹腔
7、镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀第12页/共30页洗手护士提前洗手护士提前30min30min洗手，与巡回护士常规清点洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。器械、敷料及缝针。按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。调试好超声刀。准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。准备好小纱布，碘伏纱布
8、，上好钛夹以备用。递递1111号刀片在脐孔处行号刀片在脐孔处行10mm10mm戳孔放置镜头戳孔放置镜头,,左侧左侧腋前线肋缘下行腋前线肋缘下行12mm12mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔,,脐左脐左5cm5cm偏上行偏上行5mm5mm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔,,右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下55mmmm戳孔戳孔,,右锁骨中线平脐偏上右锁骨中线平脐偏上5mm5mm戳孔（操作孔戳孔（操作孔为为55个，个，22大大33小）。小）。洗手护士的手术配合及要点洗手护士的手术配合及要点第13页/共30页Trocar第14页/共30页洗手护士的配合分别递上超声刀，肠钳置
10、带，近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣夹结扎递锁扣夹结扎胃右动脉胃右动脉剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎扣夹结扎胃左血管胃左血管用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。巴结清扫。第16页/共30页胃的解剖第17页/共30页胃的解剖第18页/共30页洗手护士的配合手术步骤手术步骤腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开446cm6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩
11、）取出胃部标本并进行作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。吻合（同开腹）。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管与巡回护士严格物品清点无误后关腹。与巡回护士严格物品清点无误后关腹。第19页/共30页毕毕式吻合式吻合::清扫完成后清扫完成后,,上腹正中取长约上腹正中取长约446cm6cm切口。切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,,距幽门距幽门3cm3cm作荷包缝线切断十二指肠作荷包缝线切断十二指肠;;十二指肠残端放入吻合器蘑菇十二指肠残端放
12、入吻合器蘑菇头后头后;;在胃前壁做小切口在胃前壁做小切口,,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合,,再用闭合器再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#1#丝线缝合加丝线缝合加强。强。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法第20页/共30页第21页/共30页毕毕式吻合式吻合::清扫完成后清扫完成后,,上腹正中取上腹正中取446cm6cm长切口。闭合器切断十二长切口。闭合器切断十二指肠指肠,,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外,,距肿瘤距肿瘤5cm5c
13、m以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,,在胃大弯侧及空肠对系膜在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔缘分别戳孔,,插入吻器完成胃空肠吻合插入吻器完成胃空肠吻合,,间断缝合。间断缝合。远端胃切除后吻合方法远端胃切除后吻合方法第22页/共30页第23页/共30页近端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法第24页/共30页全胃切除吻合方法腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口口4-6cm4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘距肿瘤
14、上缘3cm3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带口外，距屈氏韧带15cm15cm处切断，延长远端空肠血管弓。处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合第25页/共30页第26页/共30页护理体会腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合