本文介绍腹腔镜下阑尾切除术（包括需要游离右半结肠的盲肠后位阑尾切除）和腹腔镜下梅克尔憩室切除术。是否采用内镜切割闭合器的两种腹腔镜阑尾切除术都将会介绍。
外科住院医师培训教育委员会（SCORETM）将腹腔镜下阑尾切除术归类为“基本的、常规的”手术操作。
【手术步骤】
摆好患者的体位以及显示器的位置以协助进入右下腹
最常用三个管套
建立气腹并探查腹腔
抓住阑尾并将其提起
暴露阑尾根部
在肠系膜根部的无血管区打开系膜
以内镜切割闭合器分离阑尾（胃肠道钉仓）
以内镜切割闭合器肠系膜（血管钉仓）
通过10mm的套管针取出体积小的阑尾
体积大的阑尾放入内取物袋后取出
冲洗腹腔，关闭所有＞5mm的套管孔
如果阑尾正常
检查盆腔的器官（女性患者）
探查至少121.92cm（4ft）的末端回肠以排除梅克尔憩室病变
根据腹腔液体的位置及特点探查腹腔
【解剖并发症】
进入腹腔时损伤血管或肠管
盲肠后阑尾移动时损伤盲肠
因触诊经验有限遗漏病变
【结构列表】
盲肠
阑尾
阑尾系膜
阑尾动脉
末段回肠
梅克尔憩室
建立初始的视野
图1建立初始的视野
【技术要点】
患者取仰卧位，双臂紧靠身体。整理好房间，将主要显示器置于患者右膝附近，如有需要可将第二个显示器置于患者左膝附近。如果在右下腹触及包块通常提示复杂的阑尾炎；有经验的手术医师可在腹腔镜下处理复杂的阑尾炎。
通过脐上部通道进入腹腔。检查腹部四个象限并确定病因。吸出和灌洗任何脓性分泌物，如有需要则做病原菌培养。如阑尾的外观为炎症表现，将手术台置于头低脚高位并将右侧抬高。在右下腹应该可以看见盲肠。以盲肠系带以及颜色比邻近小肠颜色更白来确认盲肠。
在右上腹约在锁骨中线开一个5mm操作孔，将内镜巴布科克钳置入术野。轻柔向上腹部牵引盲肠，该视野内可见阑尾的根部。注意阑尾的尖部系于经过回肠末段后面的阑尾系膜。根据患者的体型在患者的左下腹或低位正中线放置另外的套管，在困难的病例可选择性在右下腹增加套管以行额外的牵引（图1A）。
接下来置入12mm的套管，如果患者的体型小且腹部狭窄，将这个套管置于左下腹，小心选择腹直肌外侧的位置以避开腹壁下血管，如果患者的体积较大，如上所述可选择低位的中线位置。与往常一样，考虑的是操作距离而不是固定的解剖标志。使用无创伤抓钳来操纵盲肠和阑尾，以便用巴布科克钳抓紧阑尾并提起（图1B）。
【解剖要点】
阑尾外层的肌肉为纵行肌纤维，是结肠三条系带的延续。因此阑尾可通过三条结肠系带的汇合处来定位。阑尾的位置是变化不定的，但它通常由行经末端回肠后面的阑尾系膜系在一定范围（图1C）。在很多个体，阑尾是部分或完全盲肠后位的。
腹腔镜手术方法和常用的开腹行阑尾切除术方法是不同。腹腔镜外科医师具有在腹腔内操作的能力和从头侧至右边接近阑尾。因此，当盲肠被提起的时候，首先进入视野的是阑尾的根部。除了盲肠后位阑尾，逐渐可见到阑尾的剩余部分。
使用内镜切割闭合器的阑尾切除术
图2使用内镜切割闭合器的阑尾切除术
【技术与解剖要点】
以马里兰解剖器打开阑尾系膜根部（图2）。提起阑尾及系膜成漏斗形充分显露盲肠，并确认盲肠没有残留阑尾组织。阑尾系膜须打开至少1.5cm，必要时以内镜直角钳将其扩大。通过左下腹操作孔置入内镜线性切割闭合器，并在阑尾根部激发完成切割（图2B）。移开切割闭合器，可见仅由阑尾系膜悬挂的阑尾。再用血管钉仓离断阑尾系膜（图2C）。炎症较轻的阑尾可抓住一端（纵行）并拉入12mm的套管内，然后套管及阑尾就可以一并取出（图2D）。
化脓或穿孔的阑尾最好放在内镜取物袋。将内镜取物袋通过12mm操作孔置入并打开。并使内镜取物袋开口正对着内镜。将阑尾放入取物袋中并取出抓钳，轻柔震动抓钳并使阑尾从抓钳脱落进入取物袋（图2）。操作时动作必须谨慎，因为通常阑尾黏附在抓钳上并容易随着抓钳拉出取物袋外。如果阑尾掉进骨盆的肠袢之间，寻找已切除的阑尾将会十分困难，而预防发生阑尾掉进骨盆的最佳办法就是在操作过程中尽可能的小心谨慎。直视下确认通过腹壁取出取物袋及关腹前阑尾在取物袋内。
冲洗手术野，如有需要，在骨盆或脓腔内置闭式引流管。
使用圈套器的阑尾切除术
图3使用圈套器的阑尾切除术
【技术及解剖要点】
使用圈套器的方法最适用于炎症较轻、阑尾系膜脂肪组织较少的阑尾。提起阑尾并检查阑尾系膜（图3A），并有必要首先离断阑尾系膜，可用夹子或超声刀完成。使用夹子时，需首先用马里兰解剖器在阑尾动脉之间的阑尾系膜切开一系列的缝隙（图3B）。依次离断这些分支直到阑尾只剩下根部悬吊。
通过左下腹的操作孔将套圈器送入腹腔。在此区域拨开肠袢，注意圈套圈不要接触肠袢。由于圈套器的结扎线是含铬的肠线，湿水后会变得柔软。轻微缩小线圈有利于进行操作。将抓钳通过结扎线圈并抓起阑尾，通过线圈将阑尾拉起（图3C）。将圈套器移向阑尾根部并缓慢拉紧结扎线。随着线圈变得越来越小，在阑尾根部逐渐调整线圈的位置。注意线圈是不可以重新打开进行调整的。使用推结器将线圈固定在阑尾最根部的位置并完全收紧线圈。通常地，将两个线圈置于根部，第三个置于其上方。在线圈之间切断阑尾并如上所述去除阑尾。许多外科医师在圈套器上放置一个夹子以增加其安全性。
盲肠后位阑尾的处理
图4盲肠后位阑尾的处理
当阑尾为盲肠后位时，必须游离盲肠才能获得视野的充分暴露。用剪刀和电刀（或超声刀）盲肠的侧腹膜并将盲肠翻向内侧。阑尾通常附着在盲肠的后壁。如图所示通过腔镜下巴布科克钳识别阑尾并抓起阑尾。如前所述行阑尾切除术。
梅克尔憩室切除术
图5梅克尔憩室切除术
在罕有的情况下，正常的阑尾可与发炎的梅克尔憩室共存。检查梅克尔憩室所在部位（图5A）并决定是否需要单纯行梅克尔憩室切除术或楔形切除出现梅克尔憩室的部分盲肠。
单纯行憩室切除术，首先要辨认和控制供应梅克尔憩室的血管。通常可以在回肠头侧表面的脂肪条带找到这些血管（图5B）。在下腹部举起回肠袢可见到脂肪条带（以内镜由上往下看）。然后内通过左下腹操作孔置入镜切割闭合器并在梅克尔憩室根部激发完成切除（图5C）。
如有需要如上所述行阑尾切除术。
正如在上文中详细讨论的，梅克尔憩室是卵黄管的残迹。当憩室难以辨认时，含有血液供应的脂肪条带可能是一个有用的标志。
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主译：陈汝福
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