甲状腺微创手术应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与的手术。
经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史、优点和不足
郭伯敏，樊友本
上海交通大学医学院附属第六人民医院甲乳疝外科上海交通大学甲状腺疾病诊治中心（上海200233）
引用本文：郭伯敏,樊友本.经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史、优点和不足.中国普外基础与临床杂志,2023,30(2):137-141.doi:10.7507/1007-9424.202302016
作者简介
摘要
甲状腺疾病以青年女性多见，传统的手术瘢痕可能影响患者美观，不能完全满足患者的美容需求。随着外科手术技术的进步，腔镜甲状腺手术迅猛发展。经口腔前庭入路实现体表无瘢痕，是安全、可行的，但有一些不可避免的局限性，如术后下巴水肿、麻木不适等。经颏下前庭腔镜甲状腺手术作为一种全新入路的甲状腺手术，它具备与经口腔前庭入路一样的由上而下的视角优势，能够可靠彻底清扫中央区（特别是Ⅶ区）淋巴结，允许较大的标本取出，扩大了手术的适应证，最大限度地减少了皮瓣剥离，避免了下巴疼痛和麻木不适。经颏下前庭腔镜甲状腺手术是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创和美观的效果。笔者通过回顾经颏下前庭腔镜甲状腺手术的历史和自身经验，总结了该入路的优缺点。
甲状腺疾病以青年女性多见，传统的手术采用颈前弧形切口，术后瘢痕可能严重影响美观，不能完全满足患者的美容需求。随着外科手术技术的进步，腔镜甲状腺手术技术迅猛发展，而且患者对颈部美观性的要求也日益增高。腔镜甲状腺切除术在治愈疾病、功能保护的前提下，可有效减小或避免颈部切口瘢痕，满足患者的美容要求。
近年来，外科医生利用经自然腔道内镜外科手术的理念，逐步探索并应用经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoralendoscopicthyroidectomyvestibularapproach，TOETVA）[1-2]，在保证治病效果的同时，TOETVA能做到体表无痕，是能彻底清扫中央区淋巴结的腔镜术式。2009年Wilhelm等[3]成功地开展了世界上首例经口底入路腔镜甲状腺手术，2011年国内王存川教授和吴国洋教授分别开展了经口腔前庭入路和经口底入路腔镜甲状腺手术。TOETVA是一种有前途的入路，在口腔前庭下唇黏膜处做切口，具有自上而下的腔镜视角，分离至颈阔肌深面显露甲状腺，完成甲状腺切除及淋巴清扫。该入路实现了体表无瘢痕，美容效果好。笔者所在医院完成了800例TOETVA，获得满意疗效。
与其他腔镜入路相比，经口腔前庭入路的主要优点是体表无瘢痕，符合经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）原则，中央区暴露最佳。然而，任何创新的技术都可能有自身的缺陷，TOETVA也有独特的缺点和不足，包括：①通过观察孔建立中间隧道对下颌组织进行分离，皮瓣横跨下颌骨，导致术后下巴水肿疼痛、麻木不适等；②由于下颌骨弧度及观察孔切口大小限制，标本有时取出可能困难，甚至导致标本破裂；③腔镜隧道较大，创伤较大。Chen等[4]首次提出了经颏下、口腔前庭联合入路甲状腺手术（transoralendoscopicthyroidectomysubmentalaccess，TOETSA），该入路将10mm观察孔移至颏下皮肤，而口腔的2个操作孔不变。这种经口颏下技术极大地缩短和简化了从切口到甲状腺的路径，不需要在下颌处进行组织分离。
自2020年，在笔者所在医院首创经颏下单孔腔镜甲状腺手术[5]和规模开展口腔前庭入路的基础上，团队开展了TOETSA手术，目前完成了700例，获得满意疗效，该入路具有操作简化、手术彻底、创伤小、恢复快的优点。回顾TOETSA的历史和团队的经验，笔者将该入路的优缺点和操作技巧总结如下。
1历史
2012年上海交通大学甲状腺疾病诊治中心在世界上首次报道经颏下腔镜甲状腺手术，于颏下皮肤皱褶处做1cm、5mm的间隔5mm的切口，分别置入10mm、5mmTrocar，开展该术式的目的是治愈疾病、获得美观效果、相对减少手术创伤（与胸乳途径或腋窝途径腔镜甲状腺手术相比）。这也是开展经颏下前庭入路的萌芽阶段。2017年，Chen等[4]首次报道了TOETSA技术，手术患者为33岁女性、甲状腺右叶4cm滤泡性肿瘤。患者要求无瘢痕，但担心甲状腺囊壁被破坏可能，影响病灶的病理诊断，以及较大的口腔切口可能导致下颌麻木和疼痛不适。为了解决这2个问题，进行了技术改良。将观察孔切口移至下巴下方，在颏下自然折痕后方5mm处做一个1cm长的切口，在直视下用电刀切开颈阔肌，并向下延伸至颈阔肌深面。注射膨胀液（含1%肾上腺素的生理盐水）30mL，然后利用弯钳和扩张解剖器钝性分离，进一步扩展颈下平面。颏下切口置入一个10～12mm的Trocar，注入CO2气体，压力为6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。然后在下唇下方的口腔内置入2个5mm的Trocar，注意避免损伤颏神经。其他操作同TOETVA。2019年Suh等[6]总共报道了14例患者接受了TOETSA，无喉返神经和颏神经损伤，没有下巴疼痛、标本破裂，美容效果很好。
2优点
图1示术后患者平视角度（a～c）和仰视角度（d～f）的瘢痕
3不足
①可能增加了体表隐蔽小切口，颏下皮肤留下1cm瘢痕；②如果需要侧区清扫，仅暴露部分Ⅲ和Ⅳ区，只能作选择性清扫[7]。对于Ⅱ区、上部分Ⅲ区存在视角盲区。规范清扫侧区淋巴结，需要联合胸乳入路[8]。
4操作流程
图2示手术操作
a：患者体位；b：颏下切口；c：Trocar放置呈三角形；d：皮瓣悬吊；e：引流管放置
4.1体位和麻醉
患者取仰卧位，肩部垫枕，颈部轻度过伸位，下颌皮肤展平，不要有皱褶。经口气管插管、全身麻醉，气管导管放置在嘴角一侧，鼻眼部棉垫保护，贴膜将插管固定，防止插管脱出（图2a）。可体表标记解剖标识，常规消毒铺巾，口腔前庭用聚维酮碘棉球消毒3遍，舌表面以无菌纱布隔离保护。术者站在患者的头侧，助手站在术者左侧，显示器放在患者脚侧。电刀、电凝钩、分离钳、吸引器、超声刀等设备应置于患者左右侧无菌储物袋中。
4.2切口设计
观察孔位于颏下，于颏下皮纹皱褶处做1.0cm切口（图2b），切开皮肤、皮下组织至带状肌，可借助皮肤拉钩，用电刀在颈阔肌深面初步分离空间。可用分离棒建隧道，切缘用美敷贴保护，皮肤下缘用3-0可吸收线缝合以便于牵拉。置入10mmTrocar作为观察孔，注入CO2气体，压力维持在6～8mmHg。双侧操作孔与经口入路相同，于双侧第一前磨牙颊黏膜做2个5mm的纵行切口。钝性分离切口，避免损伤颏神经，置入5mmTrocar作为操作孔（图2c）。
4.3建腔
观察孔置入10mm30°镜头，充气前明确有无出血，止血后再充CO2气体。在腔镜直视引导下用5mm带芯Trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道，3孔会师。先左手持电钩在颈阔肌深面分离周围组织，扩大视野，然后左手持吸引器，右手持电钩分离Trocar口周围组织，沿着颈阔肌深面进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨切迹，两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作，可皮瓣悬吊2～3针置于头架（图2d），即混合空间维持法。
4.4腺叶切除
切除腺叶的原则和范围与开放、经口入路手术一致。
4.5中央区淋巴结清扫
4.6标本取出及检查
严格无菌操作，用标本袋取出标本，检查标本确认肿瘤是否完整，是否有甲状旁腺，如果有，可用甲状旁腺试纸或冰冻明确后种植于胸锁乳突肌内。
4.7创面冲洗、确切止血
手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净，尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。用倒刺线关闭颈白线，借助观察孔放置引流管，镜下将引流管放入甲状腺创面。口腔黏膜的2个5mm切口确切止血，以5-0可吸收线连续缝合切口。经颏下切口依次缝合颈阔肌，皮下行减张缝合，以4-0普理灵缝线行皮下缝合。打开引流管（图2e），确保无出血、无漏气。
5小结
TOETSA作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创和美观的效果（图1）。它具备与经口腔前庭或口底入路一样的由上而下的视角优势，能够可靠彻底清扫中央区（特别是Ⅶ区）淋巴结，与口腔前庭入路相比，方便较大的标本取出，尤其是尚可适度延长切口，最大限度地减少了皮瓣剥离，避免了下巴疼痛和麻木不适。
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