据报道，模拟器和虚拟现实机制在获得腹腔镜技能方面是有效的，并且专门为腔内手术教学而设计的模拟器可能有新的作用。
由于最近的技术进步和“泌尿科医生先驱敌意”，已经开发了两种新的微创手术[1，2]：自然孔腔内窥镜手术（NOTES）和腹腔镜单部位手术（LESS）。它们都标志着腹腔镜手术发展的一个重要里程碑。
NOTES包括用内镜切开中空内脏（例如胃、结肠、尿路和/或阴道），以便进入腹腔并进行腹内外科手术[3]。使用这种方法进入目标手术器官有助于大部分（有时完全）避免皮肤切口，并减少患者的不适和整个手术的侵入性[4]。
同样，腹腔镜单孔位手术（LESS）是指通过单个切口进行的微创外科手术[1]。LESS还具有恢复更快、粘连更少、疝气发生几率更小、术后回肠更少等潜在优势[5]。从美学的角度来看，使用单个切口而不是三到五个宽度为5-12毫米的切口应该最大限度地减少外科手术的明显证据。当脐带的自然瘢痕用作端口部位时，这甚至更有效[2]。LESS和NOTES都属于下一代标准腹腔镜手术，其中已经测试了穿刺器数量的减少;尽管科学界对LESS和NOTES有不同的意见，但这两种手术方法都引起了人们的兴趣，即它们应该促进具有有限侵入性和疤痕的手术。这种外科手术的可能性继续激励着越来越多的梦想家和怀疑论者。
基本基本原则
为了估计泌尿外科医生在首次应用无疤痕手术技术时的感知和表现，Autorino等人[22]评估了泌尿外科医生的感知;14天真的微型侵入性手术接近外科医生，他们进行了LESS、NOTES和迷你腹腔镜猪肾切除术。对难度程度的主观感知倾向于迷你腹腔镜检查，这被认为在技术上比LESS和NOTES肾切除术更难执行。此外，外科医生对上述微创技术的看法和期望之间没有发现差异。对难度程度的主观感知倾向于迷你腹腔镜检查，这被认为在技术上比LESS和NOTES肾切除术更难执行。此外，外科医生对上述微创技术的看法和期望之间没有发现差异。无论悬而未决的问题如何，NOTES和LESS形式的微创手术治疗也为泌尿科医生提供了一条有趣的发现之路。
评估和研究联盟
最后，欧洲泌尿技术学会还成立了一个专门研究LESS和NOTES的工作组，为这两种程序的未来提出了新的建议[5，11]，并就泌尿外科领域单点方法的最合适名称达成共识。值得注意的是，上述所有研究小组都建立了通用的命名法;事实证明，这是一个通用术语，仍然是一个基本要求，以便可以在文献中更一致地解释研究，以便可以快速传播思想和结果。
LESS的实验研究
通过使用猪模型，Zeltser等人[31]使用新型经腹磁锚定和引导系统平台通过15毫米的脐带入口门测试了单套管肾切除术的可行性。猪腹壁允许使用磁耦合器固定相机和机器人烧灼臂。两者都硬连接到外部引导系统，并且光由围绕脐带穿刺器本身的光纤电缆提供。标准的腹腔镜抓手和血管吻合器通过脐带穿刺器进行操作，以回缩和处理肾静脉和动脉，而组织解剖则由机械臂完成。成功完成了两个非存活性肾切除术，通过孤立脐带切口提取标本。最近，Haber等人[32]报告了他们使用新的柔性SPIDER平台（TransEnterix，Morrisville，NC，USA）进行腹腔内窥镜单点手术泌尿外科手术的初步实验室经验及其首次临床应用。该平台在实验室环境中进行了测试，并用于肾囊肿剥脱术的临床病例。在干实验室期间执行三项任务，并在猪模型上进行不同的泌尿外科手术。尽管外科医生认为回缩是最费力的任务，但该装置提供了良好的三角测量，在临床病例中没有器械冲突。
NOTES的实验研究
在继续使用经膀胱方法的同时，哈佛大学的一个小组[39，40]开发了跨结肠通路来进行经结肠胆囊切除术。然而，经结肠端口并没有解决许多经胃端口的限制，因为它不是无菌的，需要可靠有效的闭合装置，而这种装置至今尚不可用。为了解决寻找内窥镜闭合安全装置的困难，几位研究人员试图重新发现经阴道通路（后阴道切开术），妇科医生多年来一直使用这种通路进行盆腔干预。这种通道很容易通过手术缝线从外部缝合，并允许引入刚性工具和大尺寸器官检索[34]。之后，进行了人胆囊切除术[41-43]。然而，这种方法受到严重限制，因为它只适用于妇女。
LESS培训
除了技术改进外，在保证新技术的安全实施时，外科医生培训仍然是一个重要的考虑因素。与大多数腹腔镜手术类似，在获得对人类进行手术所需的技能时，LESS的培训至关重要。也就是说，由于该技术与传统腹腔镜检查非常相似，因此被认为比NOTES更难执行。从这个角度来看，以前的腹腔镜检查经验在开始LESS手术时是一个优势。然而，这种方法存在一些特殊性，例如在屏幕中央显示手术器械的难度，有时甚至不可能，以及需要同时移动相机和器械，这需要比腹腔镜检查更精细和精确的运动[44]。此外，传统的腹腔镜检查以及开放手术是使用Halstedian学徒模式“看一个，做一个，教一个”[45]教授的，其中，在开放手术期间，经验丰富的外科医生指导助手并几乎完全控制手术。在腹腔镜检查期间，外科医生失去了一些控制，必须至少部分依赖具有深入了解手术的助手。在像LESS这样的高级微创手术中，不仅外科医生需要精确的培训，团队的其他成员也需要精确的培训，因为外科医生和助手都需要最大的准确性和协调性。
迄今为止，获得LESS技能的最佳方法尚未明确确定。与关于初始临床LESS经验的文献激增不同，关于该方法的培训和实施的文献很少[46]。Kravetz等人[47]估计，对于腹腔镜手术专家的外科医生来说，LESS胆囊切除术的学习曲线约为五例。Muller等人[44]说明了在动物模型中进行的五种不同的外科手术，作为LESS技术培训计划的一部分（（1）单端口经脐带腹腔镜胆囊切除术，（2）单切口经脐腔镜胆囊切除术，（3）右侧单切口腹腔镜根治性肾切除术，（4）单切口经脐腹腔镜根治性肾切除术，（5）单端口经脐腹腔镜肾切除术）。他们每个人都有不同程度的困难，与是否使用体内缝合线有关;这些缝合线在腹腔镜手术中已经存在一些挑战，当使用LESS技术进行时，这些挑战会变得更加强烈。作者最后强调，LESS是一种需要外科医生和他们的助手之间高度协调的方法，以及整个工作团队对手术的高度熟悉。
Stroup[46]描述了加州大学圣地亚哥分校采用的LESS培训计划。他们建议首先使用通用训练盒（易于适应单端口平台或“曼哈顿”多端口方法），并执行美国胃肠内窥镜外科医生协会的四项培训任务[48]。随后，动物训练方案应侧重于建立通路、肾脏动员和内脏旋转、肺门夹层和结扎以及标本提取。同样具有必要的临床经验，最初使用两种基本的直线仪器被认为有助于确保操作员熟悉，因为它们与其他仪器明显不同;例如，它们是柔性和网状的。最后，作者也同意Muller[44]的观点，即这些技术需要手术外科医生，他们的助手和整个手术室团队之间的密切协调。
有趣的是，Ramalingam[49]建议将传统的自制多端口内训练器修改为LESS的单端口内训练器，以降低成本。根据这一建议，这款盒式训练器由三位腹腔镜专家外科医生进行了测试。同样，器械的冲突和定位困难是外科医生报告的主要缺点，尽管他们能够进行猪肾切除术。
NOTES培训
据报道，模拟器和虚拟现实机制在获得腹腔镜技能方面是有效的，并且专门为腔内手术教学而设计的模拟器可能有新的作用。使用模拟器，培训师可以练习任务并学习在无风险的环境中管理所有可能的并发症。然而，动物模型确实提高了训练环境的真实性。虽然猪的解剖结构与人类的解剖结构并不完全相同，但动物模型是学习NOTES技能的重要工具。使用猪模型，外科医生可以对腹膜腔进行一系列方法（经胃，经膀胱，经阴道和经结肠），并进行多种外科手术，同时，应了解NOTES手术的困难。Stroup等人[46]推荐了成功的NOTES训练的主要基础。作者强调，对于熟悉内窥镜手术的泌尿科医生来说，熟悉器械也是一个重要的步骤。此外，了解NOTES原则和机构环境支持对于NOTES的进展至关重要。
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