作者：袁青，崔旭蕾，徐仲煌，黄宇光，中国医学科学院北京协和医院麻醉科
超声引导下区域阻滞最初的应用局限于外周神经阻滞，近年来开始应用于躯干阻滞。与外周神经阻滞不同，超声引导下躯干阻滞的特点是不需要寻找神经和神经丛，局麻药物直接注射于特定的肌间平面，在此平面内药物扩散并浸润目标神经。超声引导下躯干阻滞分为腹壁阻滞和胸壁阻滞。与传统的体表定位法相比，超声引导下躯干阻滞技术更加安全有效。本综述将介绍各种超声引导下躯干阻滞的最新临床应用和研究进展。
1.腹壁阻滞
1.1腹横肌平面（transversusabdominisplane，TAP）阻滞TAP
根据手术切口的位置可以选择不同的TAP阻滞方法，如上腹部手术选用上部TAP阻滞会获得更好的镇痛效果，可以通过肋缘下法实现；脐以下手术则适合选择下部TAP阻滞，目标阻滞节段为T10~L1，可通过侧路法和体表定位法实现，而四象限TAP阻滞可用于大切口开腹手术后镇痛，目标阻滞节段为T6~L1。多项研究表明，在腹腔镜手术中，与安慰剂或局部切口浸润比较，TAP阻滞可提供更好的术后镇痛。然而值得注意的是，腹腔镜手术的疼痛来自整个腹壁而非局限于手术切口，因此最好也选择四象限TAP阻滞。
1.2腹直肌鞘阻滞（rectussheathblock，RSB）
RSB主要用于中线切口手术的镇痛，包括脐疝、切口疝和其他中线切口手术。腹直肌鞘内包含的神经节段包括T7~L1神经的终末分支，但由于RSB主要应用于脐部区域的切口，故临床中RSB主要是阻滞T9~T11神经的终末分支，这些分支走行于腹内斜肌及腹横肌之间，穿过腹直肌后壁，最终形成支配脐部区域皮肤的前皮支，而RSB的目标即将局麻药物注射至腹直肌后壁和腹直肌后鞘之间。目前，最新的一些研究将RSB与TAP阻滞结合，用于大型开腹手术和腹腔镜手术。在刘松彬等的一项纳入了90例腹腔镜胆囊切除术患者的RCT中，患者随机接受双侧TAP阻滞复合双侧RSB（每侧TAP注射0.22%罗哌卡因20ml，RSB注射0.22%罗哌卡因10ml）、TAP阻滞（每侧TAP注射0.22%罗哌卡因20ml，RSB注射生理盐水10ml）和静脉镇痛泵镇痛，结果表明TAP阻滞复合RSB可以显著降低术中血压波动和术后12h内的疼痛评分。
1.3腰方肌阻滞（quadratuslumborumblock，QLB）
QLB最早由Blanco于2007年在第26届欧洲局部麻醉协会年会上提出，最初的方法是经前路入针，将局麻药物注射至腰方肌的前外侧，即QL1阻滞（quadratuslumborumtypeⅠblock）。之后Blanco又提出了QL2阻滞（quadratuslumborumtypeⅡblock），即经后路进针，将局麻药物注射至腰方肌后侧，并使用MRI研究了局麻药物的扩散，结果提示QL2的局麻药物在椎旁间隙扩散程度更好，而且由于QL2深度浅，因此超声成像更清晰、操作更安全。Brglum等于2007年也提出了一个不同的入径，即经肌肉入径进针，超声图像中腰方肌位于L4横突顶部，腰大肌和竖脊肌分别位于横突前方和后方，并且提出所谓的由腰方肌、腰大肌和竖脊肌构成的“三叶草征”。阻滞针由后向前穿过背阔肌，局麻药物注射至腰方肌和腰大肌之间的平面，这种方法也称为QL3阻滞（quadratuslumborumtypeⅢblock）（图1）。
图1QL3阻滞声像图。注：白色虚线示椎体和横突边缘；黄色虚线键头示穿刺针进针方向及给药位点
在QLB中，局麻药物沿着胸腰筋膜进行扩散。胸腰筋膜是一层包绕着背部肌肉的筋膜层，可分为3层：深层位于竖脊肌后方，中层位于竖脊肌和腰方肌之间，浅层位于腰方肌前方，浅层向内与腰大肌筋膜相延续，向外与腹横筋膜相延续。胸腰筋膜从胸椎延续至腰椎，为局麻药物头尾方向的扩散提供了解剖学基础。过去人们认为，QL1和QL2阻滞均通过局麻药物扩散至椎旁间隙从而起到镇痛作用，然而Carline等于2016年进行了一项尸体标本染料扩散研究，结果表明QL1和QL2阻滞均出现了TAP内的染料扩散，而未出现显著的椎旁间隙扩散。因此，目前QL1和QL2阻滞的镇痛机制仍存在争议。尽管如此，QL1和QL2阻滞应用于腹壁手术的镇痛效果却是十分确切的。
目前已有多项高质量的临床研究，Murouchi等纳入了11例卵巢手术患者，接受双侧QL1阻滞（每侧注射0.375%罗哌卡因20ml），并将结果与既往侧路TAP阻滞进行比较，结果表明双侧QLB的镇痛效果更广泛更持久，而且动脉罗哌卡因的浓度也更低。另外，Carline等的尸体标本研究发现，QL3阻滞与QL1及QL2阻滞不同，QL3阻滞在不同标本中的扩散范围较为一致，染料均在腰方肌和腰大肌内向L1~L3神经根扩散。因此，目前有研究将QL3阻滞应用于全髋关节置换术的术后镇痛。与腰丛阻滞比较，QL3阻滞的优点在于穿刺位置更表浅，操作过程中疼痛更少，而且股四头肌无力症状减轻，因其对股神经阻滞程度小。
1.4髂腹股沟（ilioinguinal，IL）神经及髂腹下（iliohypogastric，IH）神经阻滞
IL神经及IH神经阻滞在儿科麻醉中应用广泛。IL神经和IH神经是腰丛的分支，起于T12、L1神经前支，从腰大肌外侧缘上部穿出。超声引导下IL/IH阻滞的方法是将超声探头斜向放置于髂前上棘上方，局麻药物注射的平面与TAP阻滞相同，即位于腹内斜肌和腹横肌之间（图2）。
图2IL/IH阻滞声像图。注：黄色虚线尖头示穿刺针进针方向及给药位点
2.胸壁阻滞
2.1胸椎旁阻滞（thoracicparavertebralblock，TPVB）
TPVB最早由Sellheim在1905年提出，由Eason等在1978年应用于临床。胸椎的椎旁间隙位于胸椎两侧，在横截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、椎间孔及关节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带（superiorcostotransverseligament，SCTL）。椎旁间隙头尾侧与肋间隙相通，并由肋骨及横突相分隔，向下延伸至L1水平腰大肌的起源处，向内其通过椎间孔与硬膜外间隙相通。椎旁间隙内有脂肪组织、胸段脊神经、肋间血管和交感链。因此，TPVB可以提供单侧连续胸段皮节的感觉和交感阻滞。
过去，TPVB主要应用于乳腺、心脏和胸科手术的围术期镇痛，但从解剖学原理上来说，TPVB也可以应用于腹壁前侧、外侧及后侧的手术镇痛。EI-Boghdadly等针对TPVB在腹壁手术的应用进行了Meta分析，该研究共纳入20项RCTs包含1044例患者，涉及的手术包括疝修补术、经皮肾镜碎石术、开腹肾脏手术、腹腔镜及开腹胆囊切除术和开腹妇科手术等，结果表明TPVB可以在术后12~24h内降低患者的疼痛评分、阿片类药物使用量和术后恶心呕吐发生率。尽管目前这一方面的研究仍然不多，但TPVB在腹部手术中拥有良好的应用前景，因为TPVB可以阻滞交感神经，故其不仅可以抑制躯体痛还可以抑制内脏痛。
2.2胸神经（pectoralnerves，Pecs）阻滞
Pecs阻滞最早由Blanco于2011年提出，目标是在超声引导下将局麻药物注射至胸大肌和胸小肌之间的平面，从而阻滞胸外侧神经和胸内侧神经，为前上侧胸壁提供镇痛，这种阻滞方法称为PecsⅠ。PecsⅠ适用于胸肌区的浅表手术。之后Blanco等又对PecsⅠ进行了改良，即在第3肋水平将局麻药物注射于胸小肌和前锯肌之间的平面内，阻滞目标为肋间神经的外侧支和胸长神经，从而为腋窝区域也可提供镇痛，这种阻滞方法称为PecsⅡ，适用于手术范围较大、需要行腋窝清扫的乳腺手术。Pecs阻滞可以作为硬膜外阻滞和TPVB的替代方法，并且可以避免这两种阻滞技术的严重并发症。
2.3前锯肌平面（serratusanteriorplane，SAP）阻滞
2.4肋间神经阻滞
2.5竖脊肌平面（erectorsspinaeplane，ESP）阻滞
图3ESP阻滞声像图。注：黄色虚线尖头示穿刺针进针方向及给药位点