主任医师、教授、福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科科主任。兼任福建省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中国医师协会上消化道外科医师委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤NOSES专业委员会副主任委员、中国NOSES联盟副主席、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、福建省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌科普福建教育基地主任、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会CSCO胃肠间质瘤专家委员会常委等。
No.4
执行主编陈路川教授推荐——
NOSES结直肠根治手术无菌无瘤操作经验本文作者：叶再生林志涛魏晟宏陈路川福建省肿瘤医院胃肠外科
第一作者简介
叶再生博士
福建省肿瘤医院胃肠外科主治医师、医学博士，日本国立癌症中心中央医院东病院、日本癌研有明医院、韩国首尔国立大学医院访问学者、第18届中华外科青年学者奖二等奖获得者、福建省医学会肿瘤分会青年委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会委员、国际胃癌协会（IGCA）会员、中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专业委员会委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员会委员、中国抗癌协会整合肿瘤学专业委员会青年委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员会委员等。
一、标本切除取出
1、“小”纱布、“大”作用
腹腔镜手术中使用小纱布在腹腔镜手术中的使用是广泛、多样的，技巧也是层出不穷的，在NOSES结直肠癌手术具有鲜明的特点和重要的实践意义，王锡山教授团队就根据他们在在NOSES系列手术中的临床实践归纳总结出纱布的十二点使用技巧[3]，由此也说明“小”纱布在NOSES结直肠癌手术中起到了“大”作用，其在无菌无瘤操作中的作用也是相当重要的。手术操作不仅可以对切除的肠管进行消毒，同时纱布也可以平铺在切开肠管周围以达到隔离保护作用，减少肠管内细菌及肿瘤细胞播散到腹腔的可能，以尽可能趋于无菌无瘤操作。
我们团队常常在手术切开肠管前把碘伏纱布条平铺在被切开肠管周围，围成一个阻隔保护区域，同时助手持吸引器准备及时清理切开肠管时肠内分泌物，避免流入污染腹腔，切开肠管后可将铺垫的碘伏纱布对肠管末端进行消毒，送入近端和远端肠腔进行消毒；
图1.NOSES术中碘伏纱布的应用
2、保护套
结直肠NOSES系列手术需要解决的问题之一是将切除标本完整取出，并在取出过程中避免或最大可能地减少肠腔内容物的溢出，避免细菌污染和肿瘤细胞腹腔内散落。通常结直肠NOSES系列手术标本取出常用通道有经直肠肛门和经阴道两种，前者更加符合生理，手术也相对简单；后者由于阴道本身具有比较大的扩展性，一些比较大的标本也可以从中取出，同时也增加阴道伤口感染的可能，以及仅适用于女性患者的局限性。因此在手术中如何将标本整体从体内拖出体外，同时避免标本的损伤和破损、以及由此引起的肠内容物或破碎肿瘤组织溢出污染腹腔的问题十分关键。
Christoforidis等[4]报道的关节镜套或Nishimur等[5]报道的使用切口保护套经肛门直肠腔内放入腹腔，再经保护套內将切除标本拖出。该方法的优点是关节镜套内将标本取出，切除标本与肠腔隔离，减少取出标本的操作对远端肠壁损伤和肠内容物腹腔内污染的机会；由于报道中保护套经直肠腔逆行进入腹腔，也带来医源性污染机会，不符合无菌要求；保护套也呈开放状态，标本向外牵拉过程中，如果肠管破损肠内容物外溢，亦会污染腹腔。另外，抵钉座的置入均是经过开放的直肠腔内逆行置入腹腔，增加了腹腔内污染的机会。
我们团队的经验是一般采用腹腔镜保护套裁剪自制保护套，保留结扎绳的一端，长度大约30cm左右，根据切除标本的大小调整，同时另一端予丝线结扎，保护套内预先注入少量无菌石蜡油（取标本时起到润滑作用），将按上述步骤准备好的保护套叠成细条状经由右下腹12mm的Trocar置入，经肛门直肠通道置入卵圆钳，钳夹住保护套有结扎线的一端，然后顺行经肛门直肠牵拉引出，有效避免了经肛门置入保护套过程中带来的污染机会。吻合器抵钉座的置入也是在标本保护套经直肠拖出后经保护套内的无菌状态置入腹腔，再次避免腹腔内污染的机会；在标本拖出过程中，保护套的近端保留有结扎条带，当标本完全拖入保护袋后，将结扎带收紧，Hemolock或者连发钛夹夹紧结扎带，既可以有效阻止拖出标本时组织和肠管挤压产生的液体外溢，同时闭合的保护套末端可以起到一定的助力。当标本连同保护套一起单方向旋转并向外牵拉时，这也会使拖出相对容易。
图2NOSES术中保护套的应用
3、指套（小标本带）
完整切除标本从保护套中经直肠肛门取出后，远端肠管闭合端再次以腔镜下直线切割闭合器闭合；远端肠管切割闭合残留肠段可使用置入预先放入的橡胶指套（或小标本带）中，经12mm的Trocar取出，避免残留肠段内分泌物污染腹腔，取出后盆腹腔以大量稀释碘伏溶液和蒸馏水彻底冲洗。
术中器械护士取出手术操作橡胶手套，选择合适大小指套使用手术剪剪断，断端亦可使用丝线简单缝制荷包，经12mm的Trocar置入腹腔，助手使用肠钳配合钳夹指套一侧，主刀把远端闭合端残留肠段放入橡胶指套，抽紧荷包并从经12mm的Trocar取出。
图3NOSES术中指套的应用
二、消化道重建
本团队在抵钉座送进腹腔之前，在其尾部捆绑丝线（对于尖头抵钉座，若抵钉座尖端有小孔，可以把线穿过此小孔后打结，尖端没有小孔的抵钉座，可把线绑在靠近尖端的较细的部位。对于平头抵钉座，可以在靠近尾部较细部位对称单独绑线2根，再把这2根线拉直后于靠近抵钉座尾部处中心绑在一起，这种方式在抵钉座尾部从肠管内穿出时抵钉座的钉针与绑线在一条直线上，用器械稍加辅助抵钉座可顺着绑线顺利出来），抵钉座使用卵圆钳从肛门置入保护套内，通过保护套将吻合器抵钉座送入腹腔。在拟切断结肠处开始向远侧切开，选择系膜对侧并与肠管纵轴平行的切口，将吻合器钉座送入近端肠管，绑线预留于肠管外，拉直远侧肠管并使肠壁切口成线状，让镜下切割器和系膜基本平行时紧靠预留线切断肠管，将带有预留线的钉座留在近侧结肠肠腔内，提拉预留线，通过预留线处小孔将吻合器抵钉座的钉针轻松穿出肠外，经肛门置入吻合器，完成端端吻合。
NOSES结直肠根治术的无菌无瘤操作在实践中不断进步，诸如碘伏纱条、保护套、指套的应用，闭合操作腔等细节掌握，可以帮助无菌无瘤操作更加容易实现，从而离真正的无菌无瘤无限趋近。
图4垂直交点法放置抵钉座和传统法的区别
图5垂直交点法放置抵钉座示例
参考文献
[1]王锡山．结直肠肿瘤NOSES术关键问题的思考与探索[J／CD]．中华结直肠疾病电子杂志，2018，7(4)：315—319．
[2]王锡山．中国NOSES面临的挑战与展望[J／CD]．中华结直肠疾病电子杂志，2018，7(1)：2-7．
[3]汤庆超[1,2,4,5,6,7,8],王贵玉[1,2],陈瑛罡[1,2],刘正[2,3],姜争[2,3],黄睿[1,2],金英虎[1,2],高志峰[1,2],朱亿豪[1,2],王锡山[2,3],NOSES结直肠癌根治手术中纱布使用技巧和经验.结直肠肛门外科,2019,25(3);324-328
[4]ChristoforidisD，ClercD，DemartinesN.Transrectalspecimenextracaionafterlaparoscopicleftcolectomy：acase-matchedstudy［J］.ColorectalDis，2013，15（3）：347-353.DOI：10.1111／codi.12006.
[5]NishimuraA，ＫawaharaＭ，ＳudaＫ，etal.Totallylaparoscopicsigmoidcolactomywithtransanalspecimenextraction［J］.ＳurgＥndosc，2011，25（10）：3459-3463.DOI：10.1007／s00464-011-1716-z.