围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识
围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。
围手术期合理应用标准化的超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包填塞等。超声心动图在循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。
超声心动图监测循环功能的思路是:通过对标准化切面的观察和测量，归纳心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释超声心动图发现，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。
中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组制订了《围手术期经食道超声心动图专家共识》[1]，本文是在此基础上更新的2020年版本，本次更新补充了多个标准化采图流程，统一了目标导向心脏超声（Focusedcardiacultrasound）的定义：聚焦心血管临床问题，以特定心血管形态和功能为评估目标，选择有限的，相对固定的超声切面，定时、定位、定性、定量评估心脏结构和功能，辅助诊疗决策。
一、TEE检查前评估
1.询问病史:心血管、肺专科病史，食管外伤及手术史,上消化道病史，肝硬化及门脉高压病史，糖尿病及高血压病史。
2.查体:纽约心功能分级，心、肺专科体征，口、咽部专科体征。
3.实验室检查:心肌酶凝血功能输血免疫全套。
4.是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。
5.评估病情:麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。
二、TEE检查的适应证
1.术中出现持续低血压、低脉搏血氧饱和度、低呼气末二氧化碳分压（EtCO2），且难以纠正者。
2.需要密切监测血流动力学，包括：心率/律、前负荷、心脏舒缩功能、后负荷。
3.需要确认循环功能障碍的类型，如休克类型、心衰类型的鉴别诊断。
4.需要围手术期急性肺栓塞诊疗决策所需的直接和间接征象。
5.急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别。
6.创伤急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，如心脏破裂、主动脉横断等。
7.心脏瓣膜功能检查。
8.经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。
三、TEE检查的禁忌症
1.绝对禁忌症：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久、咽部脓肿、咽部占位性病变。
2、相对禁忌症：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。相对禁忌症需要比较TEE检查的收益和相对禁忌症的风险决定是否行TEE监测。
四、TEE评估前准备
1．签署同意书
2．全麻状态下可选择仰卧位和侧卧位
3．检查并清除患者口腔内和食管内活动性异物
4．气管导管固定于患者嘴角一侧，便于探头置入
5．放置探头前，行胃管负压吸引，以获得清晰的TEE图像
6．TEE探头放置后5分钟,检查无活动性出血，再放置鼻咽部温度探头。
7．围手术期TEE检查时，注意不要影响患者的呼吸和循环。
8．清醒患者可在必要的镇静、镇痛下结合口咽部局部麻醉，在助手的帮助下置入探头。
9．除超声心动图监测外，还要密切观察心电图波形、有创动脉波形、无创血压、血氧饱和度、呼末CO2等监测指标，以便及时发现和处理异常状况。
五、TEE探头的安全使用
1．检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善联结，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。
2．消毒的探头前端换能器面涂上超声耦合剂。
3．右手持探头管体前1/3处，左手中指、食指和大拇指轻提下颌，打开咽腔、轻柔地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，用探头细心体会食管开口的位置，观察颈部2侧与梨状窝对应部位，使用恰当的手法，尽量轻柔地将TEE探头推送过食管开口。
4．TEE探头置入困难时禁用暴力，必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。尝试3次以上未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用TEE检查。
5．成人TEE探头建议最低安全体重为30KG，儿童TEE探头要求最低安全体重为5KG，新生儿TEE探头用于体重低于5KG的患儿。
7．退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头后方可重新退出，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护患者。
六、TEE探头的清洗、
消毒与临时存储
1.TEE探头消毒操作前应穿戴好防护用品。
2.TEE探头消毒前后需明确记录转运者、消毒者和使用者信息。
3.TEE探头使用后应立即用湿巾纸或湿纱布清洁探头软轴，擦去软轴表面的患者分泌物并套入一次性无菌塑料套转运至清洗消毒室。
4.TEE探头消毒操作流程和存储规范见附录2。
5.为避免造成二次污染，消毒后的探头应使用一次性无菌塑料套套入探头软轴转运至探头存储柜。
七、TEE探头的操控及术语
TEE图像的原则是：探头接触患者的位置是TEE图像的顶点，改变探头的位置就是改变TEE图象在人体空间内的位置。
TEE探头呈长管状，探头运动受消化道的限制，整体运动有8种，分别是：前进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图1）。
1.手握TEE探头向食管远端推进称“前进”，反之为“后退”。手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转”，逆时针转动称之为“左转”。
2.使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈”，向后弯曲称为“后屈”。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈。
3.TEE探头处于某一个姿态不动时，垂直与探头换能器的“声学平面”可通过手柄上的2个圆形按键电子调节。“声学平面”角度从0°~180°，称为“加角度”，反向调节声平面角度从180°~0°，称之为“减角度”。
图1TEE探头的8种运动及“声学平面”操控示意图
八、TEE图像方位与观察视角的统一
超声主机屏幕和出版物上的TEE图像通常被默认属于室内空间，室内空间的方位和坐标和人体空间不同，造成切面、心脏模型和人体空间之间的联系难以理解和交流，因此，TEE图像应该遵循二维或三维切面解剖学的原则，将TEE图像还原到患者的解剖空间，统一人体方位、心脏模型和超声切面。
图22D和3D图像及成像原理
图3食管中段4腔心切面及模型图
2D或是3D图像（图2）都需要定义观察者视角，一般采取面对心脏模型的观察者视角，统一观察者视角有2个理由：1.观察者面对心脏模型与系统解剖学方位一致，便于沟通；2.不同观察者面对心脏模型有利于实现从TEE到TTE的快速切换。以食管中段4腔心切面为例，描述探头与图像的位置关系理解图像和心脏模型的位置关系（图3），直观地显示了探头、切面与心脏模型的空间关系。
九、TEE切面标准化
9.1.20个TEE检查标准切面
表120个TEE检查标准切面一览表
（含6个Focus-TEE基本切面）
9.2.11个标准平面介绍：
图4TEE20个标准切面示意图
9.3.TEE-FOCUS6个基本平面：
自1996年TEE20个切面发表以来，切面标准化最大的进展是目标导向和问题导向切面的提出。2014年，本专家共识提出了适用于麻醉急诊和术中循环监测的TEE-FOCUS四个基本切面，临床证明适用于术中循环监测，针对心脏大血管外科手术增加升主动脉长轴切面，降主动脉短轴切面，对体外循环手术主动脉插管的安全性监测，了解主动脉插管部位有无粥样班块及斑块的分级。
截至目前，TEE-FOCUS包括6个基本切面（图5-6），其中有4个关于心脏的基本切面和2个关于大血管的基本切面：1.左心室长轴切面，2.右心室流入流出道切面，3.降主动脉短轴切面，4.经胃底心室短轴切面，5.食管中段四腔心切面，6.升主动脉长轴切面（新增）。TEE-FOCUS中的6个基本切面具体评估要点如表2所示。对于非心脏手术TEE-FOCUS也包括6个基本切面，不同之处是将升主动脉长轴切面替换为食管中段双腔静脉切面。
图5TEE-FOCUS6个基本切面的2D图像
图6TEE-FOCUS中的6个基本切面的模型
切面示意图
表2TEE-FOCUS6个基本切面评估要点
十、TEE基本切面的定性和定量评估
10.1.TEE基本切面评估的4个基本指标
围手术期TEE的评估内容包括4个基本指标：壁、腔、瓣、流，壁是指：房壁、室壁、血管壁等；腔：心房、心室腔和血管腔；瓣：房、室之间的两个房室瓣、心室和大动脉之间的两个半月瓣，流：心血管的正常和各种异常血流。所有的心血管功能评估指标都是由四个基本指标结合心动周期派生出来的，是密切联系的功能指标系统，不能分割。
10.2.TEE基本切面4种评估形式及定性评估要点
围手术期TEE标准化切面的评估形式有4种:定位、定时、定性、定量，4种形式是相互联系，相互支持的，其中定性评估是定量评估的基础，整体全面的定性评估结合局部的定量或半定量评估可以有效评估围术期心脏和大血管形态和功能改变，为围手术期诊疗决策提供可靠的依据。
表3总结了TEE-FOCUS基本切面的4种基本评估内容：
表3TEE-FOCUS4个基本切面基本评估
10.3.定量/半定量评估
10.3.1.心血管壁、腔参数参考值
以左心室中段短轴切面为例（图7），在这个切面上，可以观察左、右心室的心腔大小，室壁厚度。左心室正常值男性55mm，女性50mm，正常情况下左心室和右心室横径的比例关系大约是5：2；而左心室舒张末面积（LVEDA）和左心室收缩末面积（LVESA）的比例大致是2：1。
表4心血管壁、腔超声测量正常参考值
（单位mm）
10.3.2左心室定量评估：
左心室定量评估是在定性基础上对左心室功能进行进一步的基于具体参数的数值分析。TEE的左心室定量分析，可以比照TTE的M型、二维、三维和多普勒方法，目前国内外尚缺乏全身麻醉状态下的左心室定量正常值。
（1）左心室心腔定量及整体/局部收缩功能
表5左心室定量评估基本要点
常用缩略语：食管上段；ME，食管中段；TG，经胃；LAX，长轴；SAX，短轴；AV，主动脉瓣；IVC，下腔静脉；LA，左心房；LV，左心室；LVOT，左室流出道；RA，右心房；RV，右心室；RVOT，右室流出道；EF，射血分数；FS缩短分数；GLS，整体纵向应变
（2）左心室舒张功能
TEE可有效评估左心室舒张功能，常用指标包括：左心房舒张末容积指数、二尖瓣口前向血流、肺静脉血流和二尖瓣侧壁或间壁组织多普勒频谱等。二尖瓣环侧壁瓣环峰≤10cm/s和跨二尖瓣的E/≤8cm/s可提示左室舒张功能障碍[7]。左室舒张功能障碍分为4期：正常、松弛障碍、假性正常、限制性充盈。随病情进展，各期二尖瓣前向血流、二尖瓣环组织多普勒、肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度等指标的演变见图9。左室舒张功能障碍可引起左房压力的改变，多种指标可评估左房压力[8]，其评估流程见图10。
图9超声多普勒评价左室舒张功能分期
图10TEE估测左心房压力流程图
表6左心血流动力学指标正常值及意义
10.3.3右心室功能如表7所示
表7右心室功能评估
十一、围手术期TEE决策标准化
多学科MDT团队应规范化沟通病史、体征，围手术期影像学资料等。手术医师应及时向TEE团队通报术中实际手术操作和术中测量结果，重点是TEE标准化的诊疗决策建议是否有助于解决关键临床问题，MDT团队的每一个成员都应主动和及时应用TEE的发现，使各自的临床行为更加安全、有效，推荐在体外循环下心脏外科手术前后进行床旁TEE-timeout。所谓TEE-timeout是围术期手术团队在手术方案实施的关键决策环节，基于TEE发现充分沟通，开展协同诊疗的床旁医疗行为。
十二、TEE在围手术期急诊中的应用
TEE是急诊患者治疗方案中不可缺少的监测手段。及时有效的目标导向心脏超声检查（Focusedcardiacultrasound）可以快速排查血流动力不稳定的原因，包括快速评估左、右心室功能，室壁运动和容量负荷状况。本次更新推荐TEE目标导向（Focused-TEE）评估方法在急诊中的应用。本专家共识2014年提出了目标导向TEE4个基本切面（Focused-TEE），2015年国外文献发表了急诊科4个TEEFocused基本切面[9-10]，2018年国外文献推荐了TEE在非心脏急诊手术中的评估流程（Rescue-TEE）[11]。本文将三种TEE评估方案对比整理如下表8所示：
表8三种TEE评估方案对比
12.1.TEE监测心肺复苏
美国急诊医师学会（ACEP）在2017年发布了急诊科使用TEE在心跳骤停中的使用指南[12]，提出TEE在某些情况下可确定心脏骤停的原因，包括左心室衰竭、右心室衰竭、肺栓塞、心包填塞和低血容量。从而更好地帮助临床医生决策[13-14]。TEE在心肺复苏中主要具有以下功能[15-16]:
NavigationTEE（导航功能）：根据成人心脏复苏流程有效地引导CPR操作
FocusTEE（目标导向的TEE）：判断心跳骤停原因，排除其他病因
SecureTEE（安全导向的TEE）：确保介入操作的有效性和安全性
实施TTE会干扰心外按压，TEE既可以实时评估按压复苏的效果又不会干扰按压操作。心肺复苏是一个复杂的临床技能，需要规范实施，有文献推荐CPR时TEE操作的流程如下图[15]:
图11CPR时TEE操作的流程图
推荐使用TEE指导心肺复苏操作者应该满足以下条件：
表9使用TEE指导心肺复苏操作者应该满足以下条件
12.2.TEE评估心衰
12.2.1左心衰
TEE经食管中段四腔心、经胃心室短轴切面，可测量左心室射血分数（EF）,观察左心房、室形态。
EF减低的左心衰表现为：左心腔扩大，室壁变薄，搏幅减低，左室舒张末压升高（图12红色箭头所示），造成冠脉灌注压降低，心肌缺血。这类患者若诱导期如出现心跳骤停，心肺复苏极为困难。常见于扩张型心肌病，主动脉瓣反流，缺血性心肌病，容量过负荷等。处理上要保持心率／律稳定，合适的前负荷，减轻后负荷，增强心肌收缩力。
图12左室壁变薄，心腔扩大，左心室舒张末压升高
EF正常或升高的左心衰表现为：左心房增大、左心室壁增厚、左室腔小，
常见于高血压病，主动脉瓣狭窄，左室流出道梗阻，肥厚型心肌病，心肌糖原沉积病；左室长轴、左室短轴切面，可见左心室壁增厚，左心室腔减小（图13）肥厚心室的顺应性降低，前负荷对心房收缩功能的依赖性增加，心肌氧供对后负荷依赖性增加，硬膜外或腰麻可降低外周血管阻力，如盲目进行麻醉可能带来灾难性后果。一般情况下不需要主动增强心肌收缩力，合并流出道梗阻还要减低心肌收缩力，增加外周血管阻力（图13红色箭头所示）和血容量。
图13室壁增厚，心腔缩小，
心室收缩压高于主动脉收缩压
12.2.2右心衰
食管中段四腔心、右心室流入-流出道切面及胃底心室短轴切面评估。
右心室腔扩张，右室游离壁波幅减低，三尖前瓣瓣环运动减低。常见于右室心肌缺血，急性肺动脉高压，急性较大的肺动脉栓塞。肺栓塞，右室心梗，肺动脉高压，大房缺，二尖瓣狭窄晚期，三尖瓣重度反流，肺静脉异位引流（图14）。这类心脏右心室舒张末压升高，如遇到左房压急性升高的因素（急性左心衰、突发心房颤动、二尖瓣急性关闭不全），发生心跳骤停的风险较高。
图14右心扩大，左心室容量不足，
右心室舒张末压升高
12.3.TEE监测休克
表10休克的超声心动图表现
十三、TEE在围手术期危重症中的应用
TEE不受肥胖、机械通气、肺气肿等胸壁声窗条件差的影响，可为重症患者提供高质量的图像，TEE在围手术期重症患者的心肺辅助治疗中，可进行目标导向的重症TEE循环管理评估方案。
本共识基于2014年目标导向TEE4个基本切面（Focused-TEE）和循环管理思维导图（图15），结合2019年《中国重症经食管超声临床应用专家共识》[17]，推荐围手术期目标导向重症TEE循环管理评估方案如下表（表11）：
图15循环管理思维导图
表11围术期目标导向的重症TEE循环管理评估方案
十四、TEE在非心脏手术中的应用
患者在进行非心脏大手术时，患者可能出现心血管疾病导致的血流动力学异常、肺血管损害或神经系统损害,此时，TEE可为麻醉医师和手术医师提供患者心功能及循环状态的检测情况[18]。推荐本文在2014年的共识中推荐的“围术期心脏超声Focused4个基本切面”作为监测切面，根据实际情况增加必要的问题导向切面。
14.1肝移植
肝移植手术进程中，由于出血，下腔静脉阻断和开放，容量转移，酸碱平衡紊乱，空气栓塞等原因，易发生剧烈的血流动力学波动，特别是严重的低血压,常伴有肺血管压力的变化所致的右心衰竭。规范使用TEE有助于快速评估心脏功能和容量状态，还可评估移植肝的血流以及下腔静脉狭窄[18-19]。本专家共识推荐国外的肝移植超声Focused-TEE评估方案[19]。该方案与2014版Focused-TEE四个基本切面的对比见下表12：
14.2腹腔镜手术
在腹腔镜手术中，腹腔内增加压力影响心肌压力-体积关系并导致心肌顺应性的改变。在心脏容量状态的监测中，心监测左、右压力是不可靠的。对于晚期心脏病患者前后负荷的优化过程中，推荐使用TEE监测血流动力学稳定性[20]。间接指导呼吸机参数的调整，避免出现CO2潴留导致的肺动脉痉挛。高危人群腹腔镜手术中使用TEE进行心功能的实时监测评估方案见表13。
表13腹腔镜TEE评估方案
14.3围术期TEE在肺移植中的应用
肺移植手术中可以通过TEE对患者的心脏功能及肺部疾患进行再评估，考虑到肺移植患者在等待期常合并各种问题，包括肺动脉高压，进行性右心衰竭，需要TEE确认术前检查有关心室功能和瓣膜病变的结果，包括排查血流动力学不稳定原因，如右心室衰竭、低血容量、心肌缺血伴壁运动异常，或严重肺气肿和肺过度膨胀时肺填塞。目标导向的TEE评估方案[21]见表14。
本共识建议移植前使用TEE评估肺动、静脉形态和血流速度，并在移植后比较。评估移植术后肺动、静脉的管壁、管腔、走行、血流以协助判断是否存在栓塞、扭曲及吻合口狭窄。
表14肺移植TEE评估方案
十五、TEE在主动脉手术中的应用
主动脉常见病变包括主动脉夹层、壁内血肿、主动脉粥样硬化、主动脉瘤样扩张等，在探查到这些病变后，应尽可能明确其累及的解剖部位以及病变的严重程度，以协助临床决策。在实际操作中，可随主动脉走行顺序进行探查，各部分常用切面和探查重点如表15所示。
表15各部分的胸主动脉TEE评估要点
表16术中主动脉夹层的TEE检查
十六、TEE在瓣膜手术中的应用
心脏瓣膜手术的患者常规进行术中TEE评估：
1）术前明确和补充术前诊断，提出具体手术建议。
2）术后进行手术效果评价，辅助手术决策；
3）经皮瓣膜成形手术的术中实时引导；
4）术中心功能评估和血流动力学精准监测；
5）评估左心耳血栓。心脏瓣膜的病变会引起特定病理生理的变化，最终导致心脏的壁、腔、流以及心功能的改变，单纯瓣膜病超声影像特征见表17。
表17单纯瓣膜病的超声影像特征
16.1TEE评估二尖瓣：
二尖瓣环是具有动态变化性能的纤维肌性环，呈马鞍形，收缩期时瓣环径缩小，朝向心尖运动，舒张期时瓣环径扩大，背离心尖运动。二尖瓣有两个瓣叶，前叶约占二尖瓣表面积的三分之二，后叶呈C型，盘绕在前叶周围，占二尖瓣周长约三分之一，二者在前外侧和后内侧交界处会合。二尖瓣的前、后叶均可分为三个小叶，二尖瓣瓣叶左心室面的腱索附着在两组乳头肌上，分别为前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。
TEE切面可用来评估二尖瓣系统的每一部分，检查时将探头送至食管中段，操纵探头调整成像的角度使声平面对准二尖瓣环中心，探头晶片置于0~10度食管中段4腔心切面后开始旋转声平面，依次获得食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室2腔切面、食管中段左心室长轴切面，在各个标准切面上可以观察不同小叶的功能状态，各个小叶与标准切面的对应关系如下图16所示。
图16TEE评价二尖瓣形态和功能的基本切面（标注二尖瓣分区）
TEE切面与二尖瓣分区的对应关系可用于二尖瓣脱垂部位的判断，但要注意的是：一定要将2D或3D图像与二尖瓣模型对应起来，不理解切面和模型之间的空间关系，直接用文献上的分区对应实际的超声图像会导致定位不准和交流障碍（表18）；另外，经胃底基底段短轴切面对诊断瓣叶裂和穿孔很有帮助，彩色多普勒可以提供有关反流束起源的信息。
表18不同二维TEE切面所显示的二尖瓣小叶分区
16.1.1二尖瓣反流
超声心动图是用以评估二尖瓣反流的严重程度和机制、其对左心室（功能和重构）、左心房和肺循环的影响，以及修复的可能性的主要检查方式。定义二尖瓣反流的病变的精确解剖学描述，应该使用Carpentier分类的节段和功能解剖学（图17），评估修复的可行性。二尖瓣反流量化评估应综合进行，包括定性参数、半定量参数和定量参数（表14）。
图17Carpentier分型
I型:瓣叶活动正常，二尖瓣反流呈中心性。II型:二尖瓣瓣叶活动过度，二尖瓣反流偏向健侧。III型二尖瓣活动受限，又分为IIIa（结构性）和IIIb（功能性）两个亚型
表19二尖瓣反流程度的多普勒评估（AHA/ASE）
16.1.2二尖瓣反流的严重程度评价
二尖瓣反流（MR）的严重程度分为微量，轻度，中度，重度，心脏的二维超声检查常常可以提供明显MR的线索。这些线索可以是直接的，例如较大的对合缺失或瓣叶的结构异常；也可以是间接的，例如重度MR的血流动力学后果为左房左室容量负荷过重，或肺动脉高压的征象（右室扩张，右室肥厚，室间隔平坦，肺动脉扩张，三尖瓣反流）。
反流束的方向也很重要，其不仅仅是病因学的线索，也是严重程度的一个征象。中心性反流可由瓣环扩张或心室功能不全引起，偏心性反流（图19）常常由二尖瓣结构本身异常引起的，可认为出现偏心性的贴壁反流束属于中度以上反流[23]。
图19偏心性二尖瓣反流食管中段四腔心切面二尖瓣彩色多普勒血流成像，可见重度MR沿左房内侧壁走行达心房顶部。
表20二尖瓣反流的多普勒和定量参数
a收缩期变钝和收缩期反向具有特异性但敏感性不高。
图20二尖瓣返流的肺静脉频谱：A无反流B轻度反流C中度反流D重度反流
在上述的评价方法中，没有一种方法自身足以诊断重度MR，但是作为一组评价方法，它们可以提高诊断的准确性。国外指南推荐的二尖瓣反流分期评估要点如下表21及表22所示[22,24]。
表21原发性二尖瓣反流分期评估要点
（缩写：ERO，有效反流口面积；LVEF，左室射血分数；LVESD，左室收缩末期直径；MR，二尖瓣反流）
表22继发性二尖瓣反流分期评估要点
16.1.3二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可导致左心房压力增大，左心房扩大可以引起房颤，二尖瓣狭窄也可以引起血流淤滞从而导致左心房尤其是左心耳血栓发生率较高，因此经食道超声应除了基本评估外，应该重点评估左心房尤其是左心耳血栓情况，二尖瓣狭窄分期及评估要点[22,27-28]详见表23。
表23二尖瓣狭窄分期及评估要点（EAE/ASE）
缩写：LA左心房；LV左心室；MVA二尖瓣面积；MS二尖瓣狭窄；PASP肺动脉收缩压
二尖瓣置换术患者也应从食管中段切面和经胃底切面评估左室功能，注意排除左回旋支受损。其他罕见的并发症包括邻近心腔（右心房、右心室、冠状窦、主动脉瓣窦）的医源性瘘或主动脉瓣的潜在损伤。舒张期二尖瓣平均跨瓣压差应在正常心率时评估，同时应考虑CPB后患者血红蛋白水平的影响。心率过快或严重贫血可显著增加舒张期血流，进而导致多普勒血流速度增快和舒张期平均压差升高。推荐二尖瓣狭窄严重程度的评估[27-28]参照表24。
表24二尖瓣狭窄严重程度超声评估（EAE/ASE）
16.2、主动脉瓣评价
主动脉瓣体包括左心室流出道、主动脉瓣和主动脉根部。主动脉瓣超声评估的切面包括：经食管中段五腔心切面、经食管中段左室长轴切面、经食管中段主动脉瓣短轴和长轴切面、经胃底左室长轴切面、经深胃底五腔心切面。同时应该仔细评估主动脉瓣体是否存在潜在的主动脉下、主动脉和瓣膜上梗阻。熟悉所有这些结构是很重要的，因为任何水平的阻塞或扩张最终都会影响主动脉瓣的功能。
16.2.1主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣尖的原发性疾病和/或主动脉根部和升主动脉几何结构异常引起。急性重度主动脉瓣关闭不全多由感染性心内膜炎引起，主动脉夹层引起较少见。主动脉瓣反流的机制可以类似于二尖瓣Carpentier分型分为：I型（瓣膜活动度正常）、II型（瓣膜活动度增加）和III型（瓣膜活动度受限）。
16.2.2主动脉瓣反流定量
主动脉瓣的反流分期评估要点详见表25，主动脉瓣反流严重程度超声评估[22,29]详见表26。
表25主动脉反流的分期及评估要点
表26主动脉瓣反流严重程度超声评估（ASE）
16.2.3主动脉瓣狭窄
表27主动脉瓣狭窄严重程度超声评估（ASE）
在主动脉瓣置换手术需要注意的是，瓣环径<2cm的钙化主动脉瓣环可能需要进行广泛瓣环扩大术或自体心包瓣膜成形术，以放入足够大小的瓣环。如果存在明显的室间隔基底段增厚，可能会增加CPB后LVOT梗阻的风险，因此必要时考虑同时行室间隔基底段切除术。对于所有患者，尤其是同时存在主动脉瓣病变的二尖瓣病变患者，确认主动脉根部、升主动脉、主动脉弓的直径是考虑术中同时修复这些结构的重要因素。
16.3.TEE评估三尖瓣
三尖瓣在解剖学上和功能上都很复杂，由附着在纤维环、腱索和乳头肌上的三个瓣叶（前瓣、后瓣和隔瓣）组成。三尖瓣异常可以是解剖学的，如Ebstein畸形、三尖瓣发育不良、狭窄、起搏器导联导致的粘连、瓣叶连枷、复杂先心病的骑跨；或继发于右心系统的功能性异常（肺动脉高压、右室功能不全和扩张），或左心系统（各种原因导致的左房充盈压力升高和室间隔形态异常）功能障碍。
三尖瓣的标准TEE切面：食管中段四腔心切面、食管中段右室流入流出道切面、食管中段改良双房上下腔切面、冠状静脉窦切面、经胃底右心室短轴切面和经胃底右室流入道切面。三维TEE最佳切面通常是使用从右心房视角观察的经食管中段四腔心切面获得的，并且可以更好地明确三尖瓣功能障碍的机制。双平面二维成像和彩色多普勒血流图方法是有效和实时的方式。
16.3.1三尖瓣反流
围手术期TEE评估三尖瓣反流要进一步明确三尖瓣反流的病因、分类、分期和分级，进一步确定外科手术的要点和围手术期循环管理要点。
原发性三尖瓣反流主要表现为器质性反流，病因可能是感染性心内膜炎(尤其是静脉吸毒者)、风湿性心脏病、类癌综合征、粘液瘤病、心内膜纤维化、Ebstein畸形和先天性瓣膜发育不良、药物所致的瓣膜疾病、胸部创伤和医源性瓣膜发育不全。围术期TEE应重点评估瓣叶的结构和三尖瓣开闭运动异常及程度。
继发性三尖瓣反流主要表现为功能性反流，通常瓣叶结构正常，压力和/或容量超负荷导致的右心室功能障碍引起[22,27-28]。围术期TEE应重点评估三尖瓣瓣环的扩张、变形程度、右心室的大小、右室壁厚度、肺动脉和左心系统形态和功能异常程度。三尖瓣反流TEE评估的基本切面如图所示，分期和分级常用的参数及参考值如图21所示：
图21三尖瓣反流TEE评估的目标切面
三尖瓣反流的分级可参照CPB前经TTE的定性、半定量和定量参数，结合术中肺动脉收缩压进行术中TEE评估[22]，具体见表28。
表28三尖瓣反流程度分级（ASE）
三尖瓣反流程度的分期及超声评估要点(见表29)。
表29三尖瓣反流分期及评估要点
十七、TEE在先心病手术中的应用
先天性心脏病根据病理生理特征可有多种分型方法，如根据有无右向左分流方向可分为非紫绀型与紫绀型，根据肺动脉血流量多少可分为“肺充血型”和“肺缺血型”（表30）。常见先心病包括房间隔缺损、肺静脉异位、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
表30先天性心脏病按肺动脉血流分型
以肺充血为主要表现的先天性心脏病包括：房间隔缺损，肺静脉异位引流，室间隔缺损，动脉导管未闭等疾病。早期表现为左向右分流，图22为常见跨肺分流病理生理思维导图。
图22常见“跨肺分流”先心病病理生理分析思维导图
（注：①肺静脉异位引流APVD，②房间隔缺损ASD，③室间隔缺损VSD，④动脉导管未闭PDA）
肺充血后血管床扩张，胸片常见肺纹理增多，容易发生感染和急性肺动脉高压危象，体外循环术后容易发生鱼精蛋白过敏，严重者甚至会发生心脏停搏。房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的患者长期肺充血可导致肺动脉高压，肺小动脉管壁增厚、闭塞直至艾森曼格综合征。艾森曼格综合征的患者行剖宫产手术时要注意维持体循环阻力和血容量，降低肺循环阻力。
以“肺缺血”为主要表现的先天性心脏病有：法洛氏四联症、肺动脉闭锁等。这类疾病肺血管床发育差，胸片肺纹稀疏，早期表现为右向左分流，术中血氧饱和度下降的常见原因是体循环阻力下降，右向左分流增加，肺血减少，如遇到右室流出道动力性梗阻，会出现严重的低氧血症，称为缺氧发作。“肺缺血”的先心病通常无肺动脉高压，不易发生鱼精蛋白过敏，不发生艾森曼格综合征，左房压低，左心室容积偏低，术后需要避免容量过负荷。侧枝循环在术后常会带来间质性肺水肿在矫正肺动脉狭窄/闭锁的同时行侧枝封堵。
TEE监测要根据临床和教学的实际需要制定标准和规范，并持续改进，学科之间的协作已经成为TEE超声检查临床、教学、科研、管理工作的新特点，不仅有超声学会和麻醉学会两个学科之间的协作，也有包括心脏学会在内的三个学科之间的协作，TEE临床推广与各学会的专科准入制度的结合[30]。
对于非心脏专科麻醉医师，超声快速监测和评价心血管功能将使危重病人和重、大手术的围手术期管理变得更加安全，对心血管专科麻醉医师和ICU医师，TEE在围手术期能提供有关心脏及大血管结构与功能的实时动态信息，有助于帮助手术团队进一步明确术前诊断，发现新的形态及功能异常，调整麻醉和外科、急危重症的决策，评估、监控手术风险、随访手术效果。
附录2
TEE探头转运、清洗、消毒、临时存储规范
1.初洗：用流动水冲洗探头软轴并用湿巾或纱布擦拭至没有可见污染物。
1.2漂洗：用流动水冲洗探头软轴至无清洗液残留并用擦拭布擦干，擦拭布应一用一更换。
1.4终末漂洗：更换无菌手套，使用纯化水或无菌水冲洗探头软轴直至无消毒剂残留。
干燥：用无菌纱布擦干探头软轴。在进行以上步骤时要注意保护探头透镜。
2.采用自动清洗消毒机消毒（灭菌）
自动清洗消毒机的使用应遵循产品使用说明书。自动清洗消毒机应具有设备自身的清洗消毒功能。
3转运方案
为避免造成二次污染，消毒后的探头应使用一次性无菌塑料套套入探头软轴转运至探头存储柜。
4监测与记录
5.存储
5.1存储柜的内胆材料应使用抗菌材料，应采用高效过滤、正压通风的方式给探头提供洁净度高的存储环境。高效空气过滤器的过滤效率应≥99.99%（@≥0.3μm）。不要使用对超声探头有损伤的方式如紫外线照射等。
5.2探头应垂直悬挂存储。
5.3存储柜应具有自动化管理功能即能对探头的使用频率、使用人员等信息进行记录和实现可追溯。
6消毒质量监测
6.1对清洗、消毒后的探头必须定期进行季度检测。
6.2检测数量应≥5根。总数少于5根的应全部进行检测。
6.3消毒合格标准：菌落总数≤20CFU/件。
参考文献
[1]宋海波,刘进,等.2014.围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识[M].北京：人民卫生出版社,28-54.
[2]ReevesST,FinleyAC,SkubasNJ,SwaminathanM,WhitleyWS,GlasKE,HahnRT,ShanewiseJS,AdamsMS,ShernanSK:BasicPerioperativeTransesophagealEchocardiographyExamination:AConsensusStatementoftheAmericanSocietyofEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascularAnesthesiologists.JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography2013;26:443-456
[3]CheitlinMD,ArmstrongWF,AurigemmaGP,BellerGA,BiermanFZ,DavisJL,DouglasPS,FaxonDP,GillamLD,KimballTR,KussmaulWG,PearlmanAS,PhilbrickJT,RakowskiH,ThysDM,AntmanEM,SmithSC,Jr.,AlpertJS,GregoratosG,AndersonJL,HiratzkaLF,FaxonDP,HuntSA,FusterV,JacobsAK,GibbonsRJ,RussellRO,Acc,Aha,Ase:ACC/AHA/ASE2003GuidelineUpdatefortheClinicalApplicationofEchocardiography:summaryarticle.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/ASECommitteetoUpdatethe1997GuidelinesfortheClinicalApplicationofEchocardiography).JAmSocEchocardiogr2003;16:1091-110
[4]ShanewiseJS,CheungAT,AronsonS,StewartWJ,WeissRL,MarkJB,SavageRM,Sears-RoganP,MathewJP,QuionesMA,CahalanMK,SavinoJS:ASE/SCAguidelinesforperformingacomprehensiveintraoperativemultiplanetransesophagealechocardiographyexamination:recommendationsoftheAmericanSocietyofEchocardiographyCouncilforIntraoperativeEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsTaskForceforCertificationinPerioperativeTransesophagealEchocardiography.AnesthAnalg1999;89:870-84
[5]Rebecca,Hahn,Theodore,Abraham,Mark,Adams,Charles:Guidelinesforperformingacomprehensivetransesophagealechocardiographicexamination:recommendationsfromtheAmericanSocietyofEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascularAnesthesiologists.Anesthesia&Analgesia2014
[6]LangRM,BadanoLP,Mor-AviV,AfilaloJ,ArmstrongA,ErnandeL,FlachskampfFA,FosterE,GoldsteinSA,KuznetsovaT,LancellottiP,MuraruD,PicardMH,RietzschelER,RudskiL,SpencerKT,TsangW,VoigtJU:Recommendationsforcardiacchamberquantificationbyechocardiographyinadults:anupdatefromtheAmericanSocietyofEchocardiographyandtheEuropeanAssociationofCardiovascularImaging.JAmSocEchocardiogr2015;28:1-39e14
[7]NaguehSF,AppletonCP,GillebertTC,MarinoPN,OhJK,SmisethOA,WaggonerAD,FlachskampfFA,PellikkaPA,EvangelisaA:Recommendationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography.EurJEchocardiogr2009;10:165-93
[8]PerrinoAlbertC.&ReevesScottT.(2013)APracticalApproachtoTransesophageal
Echocardiography(3rdEdition)p153
[9]LabovitzAJ,NobleVE,BierigM,GoldsteinSA,JonesR,KortS,PorterTR,SpencerKT,TayalVS,WeiK:Focusedcardiacultrasoundintheemergentsetting:aconsensusstatementoftheAmericanSocietyofEchocardiographyandAmericanCollegeofEmergencyPhysicians.JAmSocEchocardiogr2010;23:1225-30
[10]ArntfieldR,PaceJ,McLeodS,GrantonJ,HegazyA,LingardL:Focusedtransesophagealechocardiographyforemergencyphysicians-descriptionandresultsfromsimulationtrainingofastructuredfour-viewexamination.CritUltrasoundJ2015;7:27
[11]StaudtGE,SheltonK:DevelopmentofaRescueEchocardiographyProtocolforNoncardiacSurgeryPatients.AnesthAnalg2019;129:e37-e40
[12]GuidelinesfortheUseofTransesophagealEchocardiography(TEE)intheEDforCardiacArrest.AnnEmergMed2017;70:442-445
[13]GiorgettiR,ChiricoloG,MelnikerL,CalafC,GaetaT:RESCUEtransesophagealechocardiographyformonitoringofmechanicalchestcompressionsandguidanceforextracorporealcardiopulmonaryresuscitationcannulationinrefractorycardiacarrest.JClinUltrasound2020;48:184-187
[14]FairJ,MallinM,MallematH,ZimmermanJ,ArntfieldR,KesslerR,BailitzJ,BlaivasM:TransesophagealEchocardiography:GuidelinesforPoint-of-CareApplicationsinCardiacArrestResuscitation.AnnEmergMed2018;71:201-207
[15]OrihashiK:TransesophagealEchocardiographyDuringCardiopulmonaryResuscitation(CPR-TEE).CircJ2020;84:820-824
[16]ParkerBK,SalernoA,EuerleBD:TheUseofTransesophagealEchocardiographyDuringCardiacArrestResuscitation:ALiteratureReview.JUltrasoundMed2019;38:1141-1151
[17]尹万红,王小亭,刘大为,康焰,晁彦公,张丽娜,张宏民,武钧,刘丽霞,朱然:中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019).中华内科杂志2019;58:869-882
[18]VetrugnoL,BarnariolF,BignamiE,CentonzeGD,DeFlaviisA,PiccioniF,AuciE,BoveT:Transesophagealultrasonographyduringorthotopiclivertransplantation:Showmemore.Echocardiography2018;35:1204-1215
[19]VannemanMW,DaliaAA,CrowleyJC,LuchetteKR,ChitilianHV,SheltonKT:AFocusedTransesophagealEchocardiographyProtocolforIntraoperativeManagementDuringOrthotopicLiverTransplantation.JCardiothoracVascAnesth2020;34:1824-1832
[20]RebelA,KlimkinaO,HassanZU:TransesophagealEchocardiographyfortheNoncardiacSurgicalPatient.InternationalSurgery2012;97:43-55
[21]TanZ,RoscoeA,RubinoA:TransesophagealEchocardiographyinHeartandLungTransplantation.JCardiothoracVascAnesth2019;33:1548-1558
[22]RecommendationsforNoninvasiveEvaluationofNativeValvularRegurgitationAReportfromtheAmericanSocietyofEchocardiographyDevelopedinCollaborationwiththeSocietyforCardiovascularMagneticResonance.JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiographyOfficialPublicationoftheAmericanSocietyofEchocardiography2017
[23]EnderJ,SgouropoulouS:Valueoftransesophagealechocardiography(TEE)guidanceinminimallyinvasivemitralvalvesurgery.AnnCardiothoracSurg2013;2:796-802
[24]LancellottiP,TribouilloyC,HagendorffA,PopescuBA,EdvardsenT,PierardLA,BadanoL,ZamoranoJL,ScientificDocumentCommitteeoftheEuropeanAssociationofCardiovascularI:Recommendationsfortheechocardiographicassessmentofnativevalvularregurgitation:anexecutivesummaryfromtheEuropeanAssociationofCardiovascularImaging.EurHeartJCardiovascImaging2013;14:611-44
[25]GrigioniF,Enriquez-SaranoM,ZehrKJ,BaileyKR,TajikAJ:Ischemicmitralregurgitation:long-termoutcomeandprognosticimplicationswithquantitativeDopplerassessment.Circulation2001;103:1759-64
[26]NicoaraA,SkubasN,AdN,FinleyA,HahnRT,MahmoodF,MankadS,NymanCB,PaganiF,PorterTR,RehfeldtK,StoneM,TaylorB,VegasA,ZimmermanKG,ZoghbiWA,SwaminathanM:GuidelinesfortheUseofTransesophagealEchocardiographytoAssistwithSurgicalDecision-MakingintheOperatingRoom:ASurgery-BasedApproach:FromtheAmericanSocietyofEchocardiographyinCollaborationwiththeSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsandtheSocietyofThoracicSurgeons.JAmSocEchocardiogr2020;33:692-734
[27]BaumgartnerH,FalkV,BaxJJ,DeBonisM,HammC,HolmPJ,IungB,LancellottiP,LansacE,RodriguezMuozD,RosenhekR,SjgrenJ,TornosMasP,VahanianA,WaltherT,WendlerO,WindeckerS,ZamoranoJL:2017ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease.EurHeartJ2017;38:2739-2791
[28]BaumgartnerH,HungJ,BermejoJ,ChambersJB,EvangelistaA,GriffinBP,IungB,OttoCM,PellikkaPA,QuionesM,Eae/Ase:Echocardiographicassessmentofvalvestenosis:EAE/ASErecommendationsforclinicalpractice.EurJEchocardiogr2009;10:1-25
[30]SongH,PengYG,LiuJ:InnovativetransesophagealechocardiographytrainingandcompetencyassessmentforChineseanesthesiologists:roleoftransesophagealechocardiographysimulationtraining.CurrOpinAnaesthesiol2012;25:686-91
作者：
刘进（负责人）宋海波（执笔人）朱涛彭勇刚段福建唐红尹万红魏蔚
王晟王锷李雪杰
本次指南致谢名单：
陈明静周文英李萍陈皎岳建民王馨林静
不感兴趣
看过了
取消
人点赞
人收藏
打赏
我有话说
0/500
同步到新浪微博
进群即领
扫码加入
扫码进群
您的申请提交成功
意见反馈
下载APP
健康界APP
了解更多
返回顶部
您已认证成功，可享专属会员优惠，买1年送3个月！开通会员，资料、课程、直播、报告等海量内容免费看！