本研究结果显示经弓状韧带上QLB起效快、平面广，与文献报道基本一致。
超声引导下经弓状韧带上或前路腰方肌阻滞在腹腔镜全子宫切除术中的比较
蔡敏尹泓易明亮赵聪李红梅黄雪薇
成都市第五人民医院麻醉科
【摘要】
目的
探讨超声引导下经弓状韧带上入路或前路腰方肌阻滞（QLB）在腹腔镜全子宫切除术中的镇痛效果。
方法
结果
结论
在腹腔镜全子宫切除术中经弓状韧带上腰方肌阻滞较传统前路腰方肌阻滞起效更快，阻滞平面更广，术后12h镇痛效果更好。
【关键词】腰方肌；神经阻滞；弓状韧带；子宫切除术；围术期镇痛
近期，北京朝阳医院王云教授团队首先提出了经弓状韧带上入路的QLB[4-5]（简称“弓上阻滞技术”），此技术将药液注射到外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，该入路的腰方肌阻滞在注药后1min后即可测得皮肤感觉减退，5min后获得了较好的阻滞效果，故推测该入路QLB在LTH围术期也可能具有一定优势。因此，本研究拟探讨“弓上阻滞技术”在LTH患者临床中的应用效果。
资料与方法
一般资料
麻醉方法
常规术前准备，无术前用药。入室核查后常规监测BP、ECG、SpO2，开通上肢静脉通道，静脉滴注复方氯化钠500ml，神经阻滞在麻醉诱导前进行，由同一位熟练高年资麻醉科医师实施。C组给予经前路QLB：患者侧卧体位，曲颈抱膝，使用便携式超声仪低频凸阵探头（3～6MHz），消毒铺巾，探头置于髂嵴与肋缘之间，移至腋中线水平，根据患者情况略微倾斜调整超声探头,可使腰方肌显影。1%利多卡因穿刺点局麻，采用平面内技术于超声引导下将神经刺激针缓慢穿刺至腰方肌前表面（图1），即腰方肌和腰大肌之间时注射生理盐水2ml，可见盐水扩散分离腰方肌筋膜和腰大肌下压(水定位技术)，回抽无血后每侧注射0.3%罗哌卡因20ml。给药后1min后开始测试平面，遵循盲法原则，由另一位麻醉科医师按5、10、20、30min采用针刺法检测感觉阻滞平面。
E组给予经弓状韧带上QLB：患者侧卧体位，曲颈抱膝，消毒铺巾，在腰椎棘突外侧1～2cm处放置低频凸面探头，旁正中矢状面扫描，通过观察骶骨与L5椎板之间的间隙来识别骶骨，然后通过向上计数识别T12—L1椎间隙。超声旋转90°，定位T12—L1椎体水平，向外侧移动探头，最终探头距离中线3～5cm。注射靶点为腰方肌与膈肌(胸内筋膜)之间的三角筋膜间隙（图2）。
1%利多卡因局部浸润后在中线外侧2cm处插入阻滞针，平面内从后往前进针，到达注射靶点后回抽无血，每侧注射0.3%罗哌卡因20ml，按上述C组方法测试平面。
术中麻醉管理按照统一方案实施，手术由同一组医师完成。麻醉诱导：舒芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。药物起效后插入加强型气管导管，确认导管位置并固定，设置RR12～16次/分，VT6～8ml/kg机械通气，维持术中PETCO235～45mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·min-1泵注，2%～3%七氟醚吸入或丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1泵注，罗库溴铵间断按需推注维持肌松，维持BIS40～60。术中维持血流动力学相对稳定，MAP降低幅度超过基础值20%时加快输液，必要时使用麻黄碱3～6mg静脉注射，MAP升高幅度大于基础值20%时加深麻醉，必要时静脉注射乌拉地尔10mg。手术选择同一组妇科医师。
观察指标
统计分析
本研究通过前期研究得出阻滞后30minC组阻滞节段数量为7.2±2.0，E组为9.2±2.2，设置α=0.05，1-β=0.8，预计10%的失访率，计算得出样本量为每组19例。
采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据间比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
术后2、6、12hE组静息和活动时VAS疼痛评分明显低于C组（P<0.05），两组术后24、48hVAS疼痛评分差异无统计学意义（表3）。两组均无补救镇痛。
两组分别有恶心呕吐2例，无一例发生局麻药中毒、血肿、严重低血压、内脏损伤、肌力下降等神经阻滞并发症。
讨论
经弓状韧带上QLB的优势在于跨越内外侧弓状韧带的阻碍，注射位点更靠头侧及中线。弓状韧带由增厚的筋膜所构成，位于膈肌下缘，被覆于腰大肌的上份(内侧弓状韧带)和腰方肌前方(外侧弓状韧带)，内侧弓状韧带起自L2椎体止于L1椎体横突，外侧弓状韧带起自L1横突止于12肋中段。经弓状韧带上QLB将药液注射在外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，跨越了弓状韧带的屏障，可能有更多的药液扩散至椎旁[17]，减少了药液在扩散途径中肌肉、筋膜、神经走形等造成的个体差异。另外，胸腰筋膜和胸内筋膜相交通，腰方肌前侧阻滞的药液容易通过胸腰筋膜扩散至胸内筋膜阻滞交感神经[18]，经弓状韧带上QLB位点更靠头端药液可能更容易扩散至胸内筋膜。
本研究的局限性：
（1）本研究中的样本量选择是通过前期研究计算得出，总体样本量偏少。
（3）麻醉维持使用七氟醚或丙泊酚，没有完全统一麻醉方案，但术中使用BIS监测麻醉深度，镇静药物的使用可能没有统计学差异。
综上所述，超声引导下经弓状韧带上QLB在腹腔镜全子宫切除术相较于传统前路QLB起效更迅速，平面扩散范围更广，术后12h的VAS疼痛评分更低，且技术难度与传统前路QLB相当，未见明显并发症。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2022.03.001
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