作为妇科医生，应该努力为病人提供技术上可行的、伤害最小的手术，即微创手术。目前妇科微创手术种类有腹腔镜、宫腔镜、经阴道手术等，单孔腹腔镜技术是近年来微创手术领域的又一创新。微创手术过程中需时刻谨慎，防范“微创”变“巨创”的发生，损伤卵巢功能以及输尿管、肠管等器官。淄博市中心医院张清华主任在本文中着重介绍了妇科单孔腹腔镜手术中卵巢功能保护的技巧和经验。
回顾单孔腹腔镜技术的妇科发展史，主要有以下重大历史事件：1969年，Wheeless首先报道LESS下输卵管结扎术，1961年，Taraseoni报告U-LESS输卵管切除术，1993年，第二军医大学刘彦教授进行了国内第一例子宫切除术，2001年，Kosumi等报道了1例婴儿U-LESS卵巢囊肿剔除术，2005年，Ghezzi等报道10例异位妊娠U-LESS输卵管切除术，2011年，Lazard首次报道间质部妊娠LESS行宫角切除术，2011年，刘木彪等报道全国首例U-LESS治疗子宫内膜腺癌。直至今天，单孔腹腔镜技术已在妇科领域蓬勃发展起来。
单孔腹腔镜手术有经自然腔道和经脐两种，经自然腔道内镜手术（NOTES）指使用软式呢经经口腔、食管、胃、结（直）肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔而进行各种内镜下操作，并将切除标本经此通道取出，再关闭器官壁，实现手术无痕化。其中经阴单孔腹腔镜手术（V-NOTES）是妇科常用入路选择。经脐单孔腹腔镜（U-LESS）通过人身体与生俱来的瘢痕，经脐部完成腹腔镜手术，既能实现微瘢痕手术效果，又避免了NOTES对胃肠道的穿刺造成的胃漏、肠漏以及腹腔感染等风险。
与传统腹腔镜腹部微创手术相比，单孔腹腔镜在微创性、安全性、美观性方面更具优势，且穿刺口并发症少、术后疼痛轻。
卵巢具有生殖和内分泌两大功能，卵巢能否正常发挥作用主要取决于其储备功能。卵巢储备功能是卵巢内存留卵泡的数量和质量。由于手术所引起的卵巢内可募集的卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，则预示卵巢储备功能降低，可能导致患者生育能力降低/丧失或提早绝经。
卵巢功能下降的原因分析：1是疾病本身的原因，如卵巢肿瘤本身可以破坏周围正常的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。2是由于层次不适当的囊肿剥离术带走了正常卵巢组织或人为切掉正常卵巢组织而破坏了卵巢功能。3是由手术中使用的能量器械破坏了卵巢组织及血供，造成了卵巢功能的破坏。4卵巢的血供被破坏，卵巢的血供来自三方面——卵巢动脉、子宫动脉卵巢支及输卵管支。所以输卵管切除，子宫切除都可影响卵巢的血供，进而影响卵巢的储备功能。
单孔腹腔镜是借助微型操作孔道实施的手术操作，不仅需要各种微型操作器械，还需要将能源（高频电能、激光等）引入到手术部位。目前常用的能源器械如单极、双极、Ligasure等高频电刀，都是在高频电能的基础上通过能量形式的转换产热致使细胞内温度上升，实现组织的切割与凝固效应。
1、电外科器械分类及功能
电外科器械主要包括单极、双极、Ligasure、百克钳、PK刀等，它是将电能在组织中转化成热能。高频电流发生器一般有3种（单极高频、双极高频、单双极混合）。单极设备引起患者并发症及造成卵巢局部损伤影响的危险要高于双极。这些电外科设备主要用于电凝、电切、止血、分离等。
2、认识高频电流对卵巢组织的影响
发生器电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的，切割和凝固本省对组织和细胞都是一样损伤作用。组织在电功率60w，点式电凝2-4s作用下，电极损伤深度（1.23±0.57）mm，双极损伤深度（0.88±0.61）mm。
3、正确应用电外科器械减少对组织的损伤
（1）要注意高频电输出方式（火花或电弧出现时及时改变输出功率后操作）；
（2）要注意功率密度的影响（在输出功率相同的情况下，功率密度由电极的形状大小来决定，两者成反比）；
4、各种止血设备的优势和不足
（3）超声刀
单孔腹腔镜手术中，为保护卵巢功能，止血处理时要避开卵巢门血管，尽量保留卵巢血供，并尽量保留和保护正常的卵巢组织，尽量减少热损伤，处理卵巢囊肿时，尽量避免剪除囊壁外看似多余的正常组织，剥离卵巢门部位囊肿壁时要谨慎仔细，剥离层次应清晰。
总结来说，单孔腹腔镜手术对卵巢功能保护的具体措施包括以下五点内容。
1、注重术中操作，精准分离层次，合理使用电器械
手术中注意分离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管（注射分离法：卵巢或宫体），尤其在卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢失的风险，另一方面此处血供丰富。卵巢手术提倡使用双极电凝（或超声刀），双极电凝时仅有浅表的组织穿透，电凝准确，损伤较小；卵巢创面的出血以渗血为主，提倡点状止血和浅表止血。术中避免大面积对卵巢组织的电凝，因为损伤大，必要时可采取缝合止血。
2、及时排烟，保障视野清晰
腹腔镜手术中，在密闭的腹腔内，使用电外科器械，组织燃烧产生烟雾，是人体组织高温分解所产生的毒性化学产物，且产生烟雾多影响视野清晰度，因此气腹中的烟雾需及时抽吸排出体外。手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血沾污，其光洁度低，图像不清晰，当腹腔内冷热温差改变，也可导致镜面起雾，使视野模糊，此时需及时擦拭物镜面。腹腔镜手术中，手术野出血多，血凝块吸光大，也会影响腹腔镜视野效果，可使用吸引器，吸净血液或冲洗术野。
3、合理使用吸引器冲吸系统
腹腔镜手术中使用吸引器及时吸净血液或冲洗术野，有利于保持手术区域清晰视野。另外卵巢创面电凝止血术中同时应用冲洗液对创面进行冲洗，不仅有利于出血点的暴露而进行点状止血，还可冷却电凝创面以减少热损伤，进而减少电凝对卵巢组织损伤。
4、缝合与电凝
5、提高术者技能，减少术中的损伤
以畸胎瘤手术为例：卵巢囊肿剥除是，切口避开卵巢门，选择距离卵巢门大于等于2-3cm处切开；剥离术中，尽量保留卵巢组织，不要剪去过多的包膜，层次分离要清楚；创面渗血可用止血药或双极鼓点式止血，卵巢门的出血，要用弯的分离钳，暴露出血点，再电凝同时冲洗，必要时缝合；腔内或腔外（LESS的优势）剥离卵巢囊肿，减少手术难度，保护卵巢功能。
腹腔镜手术中盆腔粘连处理要点：
1、松解粘连时，稀疏粘连处可用剪刀锐性分离，肠管致密粘连也以剪刀分离最安全。组织或器官间粘连有足够安全的距离时可以使用超声刀分离同时可减少出血。稀疏粘连或非重要器官间的粘连也可以使用单极电凝分离，也要根据术者对电器械操控能力。
2、分离粘连应把握先易后难，先上后下，先前后后的原则，尽可能恢复到正常的解剖关系。如果肠管与腹壁有致密粘连，强行分离损伤风险较大时，我们的经验是打开粘连周围的正常腹膜，从腹膜外将粘连肠管连同腹膜一并游离。如果是肠管与子官致密粘连，可以考虑剪去少许粘连处的子宫组织以保证肠管安全。
3、膀胱与子宫下段粘连致密，下推膀胱困难时，充分利用举宫，上举子宫（去掉将子宫充分向盆腔正中上举），先由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状位置后，无损伤钳夹持膀胱，锐性剪开粘连带，下推膀胱。
4、直肠子宫陷凹完全消失时超声刀为手术首选的器械，会减少热损伤，钳尖对准子宫后壁方向烧灼，并边烧灼边将直肠向下方推移。
5、由于盆腔粘连，输尿管有穿行于粘连带紧贴宫骶韧带、并附着于子宫下段的可能，术前必须清楚了解输尿管走向，必要时先将部分输尿管游离。
6、遇到脓肿合并严重粘连时，分离粘连更要小心，如果发生大范围结肠或直肠损伤，可能需要肠造痿来处理，这样可能增加医疗纠纷，因此，必要时可以先将脓肿切开引流，以减少手术难度降低手术风险。
在单孔腹腔镜技术蓬勃发展的今天，多种妇科疾患如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫内膜癌等均可通过LESS治疗。对保留卵巢的患者，应将保护卵巢功能的理念贯穿于手术过程中，并细心雕琢每一个手术细节，加强对单孔腹腔镜各操作器械的功能和利弊的认识，厘清解剖层次，熟练掌握如剥离、止血、缝扎等操作技能，进而造福更多的患者。
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