腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧
上海第六人民医院普外科王志刚
(国际外科学杂志约稿-腹腔镜结直肠手术技巧荟萃)
上海市宜山路600号，邮编：200233
自1991年Jacobs等[1]报道第1例腹腔镜右半结肠切除术后,经过20年的实践,腹腔镜结直肠手术迅猛发展,相对于传统开放手术而言，其优越性已逐渐为国内外学者所认可，在我国也得到迅速推广，手术技术规范也在不断完善之中。对该技术细节精益求精的探索和交流对保证该手术的质量和安全至关重要。本文将结合个人体会，对腹腔镜结直肠手术中的难点之一，即结肠脾曲的解剖分离进行经验总结，以期提高该手术的速度、流畅性、安全性、减少副损伤、降低中转开腹率，从而提高手术质量。上海市第六人民医院普外科王志刚
1腹腔镜结直肠手术中的难点之一：结肠脾曲的分离
开展腹腔镜结直肠手术的外科医生都有体会，结肠肝曲和脾曲是手术中的技术难点，涉及分离肝曲脾曲的结直肠手术一般耗时相对较长。一般而言，因为肝结肠韧带较脾结肠韧带长，且有胆囊和十二指肠标志，分离时从中线入路横结肠系膜开窗，此处Tolt’s间隙相对容易解剖，除非曾有胆囊切除等右上腹手术史形成致密粘连者，很少会因为损伤肝脏或出血导致严重副损伤和中转开腹。而结肠脾曲的解剖特点导致其分离比较困难，相对更容易造成脾脏被膜撕裂出血等副损伤，或者导致脾曲结肠血管弓破坏、血供障碍，甚至因此需要摘除脾脏或中转开腹。所以本文着重对结肠脾曲的特点展开讨论。
2结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点
胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织(系膜或壁层腹膜)融合形成，称Toldt‘s筋膜，其中潜在的间隙称Toldt‘s间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。在Toldt’s线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的Toldt’S筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全;又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的Toldt’S筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。将左半结肠向中线侧翻转，就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方[2]。
左侧Toldt间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折;外侧界：左结肠旁沟腹膜返折;头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通;尾侧界：骶岬(promontory，Prom)，并经此与直肠后间隙交通;前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜;后界：左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通[3]。
3腔镜下结肠脾曲分离的手术要点和技巧
3.1Trocar选择、术者站位和患者体位
3.2解剖顺序和层面走行
一般而言，脾曲解剖多是结肠癌的根治性手术，沿着无血管的正确的层面分离，既能减少术中出血，保证术野清晰，也能保证规范的无瘤操作，达到肿瘤根治的目的，也即所谓的CME或结肠癌D3根治术。左半结肠手术的外科平面是位于降乙结肠、结肠脾曲及其系膜与腹后壁之间的左结肠后间隙;位于横结肠左半与胰尾之间的横结肠后间隙;位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，术中常代之以网膜囊。三者共同形成左半结肠游离的外科平面[3]。
3.3手术器械的合理选择和手术团队的娴熟配合
工欲善其事，必先利其器。选择合适的手术器械对于腔镜手术尤其重要。根据患者BMI指数、解剖部位不同、不同器械的工作原理和优缺点，结合患者经济承受因素和术者个人习惯，合理选用恰当的手术器械，可以使手术流畅、顺利和安全。所以，与时俱进地学习各种电、热能、和打结等工具是每个腔镜外科医生的必修课，切不可因陈守旧，固步自封。比如切开和止血器械，可选用超声刀、电钩、电铲、电剪、双极电凝、结扎束(Ligasure)等，熟练掌握多种工具的特点和使用，可以开阔视野，沉着地应对术中可能出现的种种困难;再如手术分离器械，各类无损伤抓钳、不同规格和角度的分离钳等的合理应用，使得手术更加精细并具观赏性;结肠系膜裂孔的关闭需要术者掌握熟练的缝合打结技巧，Endostich等打结器械的使用让此过程变得简单快捷[6]。特别需要强调的是，包括手术助手、器械护士和巡回护士的整个团队的熟练配合，是提高手术效率和安全的保证，所以相对固定的团队组成是非常值得推广的。
3.4术中出血的处理
术中出血是腔镜手术中转开腹最常见的原因。一旦出现严重的因脾脏撕裂导致大量的出血，如果经验不是非常丰富，作者建议迅速以纱布压迫后尽快中转开腹。如果有丰富的腔镜结直肠手术经验，可以沉着冷静地应对，此时可以首先尝试腔镜下止血，将电凝功率开大，术者左手持吸引器或纱布，右手用电凝烧灼;如不能奏效，可显露脾下级，在其脏面用Ligasure切断脾脏下极血管分支，造成脾下极的局部梗死，达到止血目的，注意勿伤及胰尾和结肠壁。如果是脾曲癌肿局部外侵，在术前与患者家属充分沟通的前提下，慎重考虑腔镜下联合切脾。止血成功后，建议手术结束前放置左膈下负吸球引流，以免局部积液积血导致术后膈下脓肿并发症[7]。
3.5避免不必要的脾曲分离
3.6保留血管弓的结肠脾曲分离法
因为结肠脾曲分离增加了手术复杂性，特别是部分患者脾结肠和膈结肠韧带短而致密，脾曲结肠的分离比较困难，导致解剖层面不清，甚至造成脾被膜撕裂出血、中转开腹等，为了降低手术难度和风险，有学者提出了变通的分离方法，本文作者称之为改良脾曲分离法。即在不影响肿瘤根治的情况下(比如乙结肠癌根治术或者某些良性疾病手术)，在保证脾曲结肠血管弓的前提下，如果脾曲松解却有困难，可以直接切断该处结肠系膜(不强求分离Tolt’s间隙)，达到缓解吻合口张力的需要[9]。笔者认为如此操作需要根据脾曲结肠的血供情况而定，毕竟从临床解剖学上讲结肠脾曲是相对缺血区，多数情况是靠结肠中血管左支和左结肠血管供血。如果以上分离方法造成局部缺血，不排除迟发性结肠坏疽穿孔可能。所以笔者不建议推广此操作。
4.小结
腹腔镜结肠脾曲分离是腹腔镜结直肠手术中的难点，但经过一定数量的病例积累，掌握了以上技巧，会发现其实并不难。所以所谓的难点主要是针对初学者而言的。手术中的细致解剖，术者站位和患者体位的灵活变换，手术入路和解剖顺序的灵活调整，会使手术变得容易、流畅并具观赏性，极少出现脾脏撕裂导致中转或被迫切除脾脏的尴尬。同时，脾下极一旦出血后冷静应对，绝大多数情况下可以通过电凝、下极血管切断等措施化解[10]。笔者团队连续开展近百例左半结肠切除术，无一例出现意外切脾或因为脾出血导致的中转开腹，也没有出现输尿管损伤、吻合口漏等并发症，仅有个别患者出现脾脏下极的梗死，未导致术后严重后果。我们体会这与固定团队的熟练配合也是密不可分的。
需要特别补充的一点是，考虑到左半结肠手术完成吻合后，近端较长一段肠段多是靠边缘弓供血，兼顾老年、肥胖、糖尿病等患者合并内脏血管动脉硬化供血不足、肿瘤患者血液高凝等因素，我们团队借鉴西方国家习惯，术后慎用止血药，对相当一部分患者应用低分子肝素以降低结肠血管微血栓的发生率，保证结肠边缘弓的血供，从而避免因血供因素引起的吻合口瘘。当然，这是本课题组正在进行的另一项课题研究，即通过前瞻性随机对照的试验进行验证这一问题。
参考文献
1JacobsM,VerdejaJC,GoldsteinHS,etal.Minimallyinvasivecolonresection(laparoscopiccolectomy).SurgEndosc1991,1(3):144-147
2ZhangC,DingZH,LiGX,etal.Perirectalfasciaandspaces:annulardistributionpatternaroundthemesorectum.DisColonRectum2010,53(9):1315-1322
3李国新,赵丽瑛.腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要.中国实用外科杂志2011,31(9):844-848
5郑民华.腹腔镜左半结肠癌根治术.中国实用外科杂志2011,31(9):858-860
6MarsdenM,ContiJ,ZeidanS,FlashmanK,KhanJ,O‘LearyD,ParvaizA.TheselectiveUseOfSplenicFlexureMobilizationIsSafeInBothLaparoscopicandOpenAnteriorResections.ColorectalDis.2011Dec21.doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02927.x.[Epubaheadofprint]
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9KimJ,ChoiDJ,KimSH.Laparoscopicrectalresectionwithoutsplenicflexuremobilization:aprospectivestudyassessinganastomoticsafety.Hepatogastroenterology2009,56(94-95):1354-1358
10JamaliFR,SoweidAM,DimassiH,BaileyC,LeroyJ,MarescauxJ.AnnRCollSurgEngl.Evaluatingthedegreeofdifficultyoflaparoscopiccolorectalsurgery2008,90(8):638-642