ICG荧光显影技术引导为腹腔镜Ⅳ段肝切除术提供了直接的视觉效果，有效提高了手术的精确度，结果提示该方法安全、可行、有效。
腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿引导下
精准Ⅳ段肝切除术6例经验总结
郑金利,蒋利,吴泓,李嘉鑫.腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿引导下精准Ⅳ段肝切除术6例经验总结.中国普外基础与临床杂志,2022,29(4):426-430.doi:10.7507/1007-9424.202201053
摘要
目的探讨腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术的临床可行性及价值。
方法回顾性收集2017年1月至2021年12月期间四川大学华西医院肝脏外科收治且采用经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术治疗肝癌患者的临床病理资料。
结论从本研究初步研究结果看，腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术安全、可行、有效。
1资料与方法
1.1一般资料
1.2肝癌诊断标准及肝脏分段标准
1.2.1肝癌诊断标准
对于手术切除的肝癌患者肝癌的诊断主要依据术后病理检测结果。对于肝癌射频消融的患者诊断主要根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[6]中关于肝癌的临床诊断标准。对于肝脏有结节的患者根据结节的大小进行相应的处理：①结节大小<1cm，若甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）阴性则行定期随访，若AFP阳性则考虑为肝癌；②结节大小1～2cm，若2种影像学检查支持肝癌诊断或一种影像学检查支持肝癌诊断且AFP阳性，则临床诊断为肝癌；③结节大小>2cm，若有一项影像学支持肝癌诊断，则临床诊断为肝癌；④对于可疑的肿瘤患者仅行定期复查，未行穿刺活检诊断。
1.2.2肝脏分段标准
肝脏分段的定义主要根据门静脉分支情况分为8段：肝尾叶（Ⅰ段）、肝左外叶（Ⅱ和Ⅲ段）、肝左内叶（Ⅳ段）、右肝前叶（Ⅴ和Ⅷ段）、右肝后叶（Ⅵ和Ⅶ段）[7]。
1.3治疗方式的选择及手术
1.3.1手术前期准备
患者术前8h禁食、禁饮，全身麻醉、常规气管插管成功后取仰卧分腿位。主刀医师站于患者右侧，一助站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间，采用5孔法进行手术。肚脐上缘予手术刀切开皮肤（创口约10mm），气腹针穿刺进入腹腔，腹腔充入CO2气体，压力约达到10mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同）后置入Trocar，维持气腹压力12～14mmHg，建立观察孔。腹腔镜进入腹腔，探查全腹，观察无出血、无肿瘤转移后在腹腔镜观察下分别于右锁骨中线距离右侧肋缘下约2cm和左锁骨中线肋缘下或正中线距离剑突下3cm处置入12mmTrocar作为主操作孔，右腋前线肋缘下、左锁骨中线平脐上2cm处分别置入5mmTrocar作为辅助操作孔。采用腹腔镜超声或联合ICG荧光显影技术对肿瘤位置进行精确定位[9]。
1.3.2手术步骤
在腹腔镜下予超声刀离断肝圆韧带后游离廉状韧带，解剖第二肝门，显露出左、中、右3支肝静脉，适度游离左、右冠状韧带；解剖第一肝门，打开肝脏第二扇门，分离出左内叶（Ⅳ段）Ⅳa与Ⅳb段的Glisson蒂备用。具体操作见前期研究[5,10-12]中报道，其主要步骤为：沿肝圆韧带、廉状韧带予超声刀离断肝实质，显露出门静脉左支矢状部后沿矢状部右侧离断肝实质、矢状部右侧残留的胆管支和深部门静脉支予合成夹夹闭后离断，继续沿廉状韧带离断肝实质至第二肝门处。予腔镜静脉钳阻断Ⅳ段Glisson蒂后，静脉推注ICG溶液约10mL（0.05mg/mL），5min后进行ICG荧光显影，可见Ⅳ段无荧光显影，沿Ⅳ段右侧行预切除线，予超声刀沿预切除线离断肝实质，显露出中肝静脉，沿中肝静脉左侧继续离断肝实质，直至切下肝Ⅳ段。见图1。
图1示ICG荧光显影技术引导下Ⅳ段肝切除手术主要步骤图片
a：沿肝圆韧带、廉状韧带入路离断肝实质；b：矢状部右侧残留的胆管支和深部门静脉支予合成夹夹闭后离断；c：沿廉状韧带离断肝组织至显露中肝静脉；d：打开肝脏第二扇门，显露出Ⅳ段Glisson蒂，予腔镜静脉夹夹闭后静脉注射ICG溶液（负染）；e：在ICG荧光显影技术辅助下标记肝预切除线；f：沿预切除线离断肝组织，显露中肝精确起始部，沿中肝静脉左侧进行肝组织离断直至切下Ⅳ段
1.4观察指标
2结果
表16例接受腹腔镜Ⅳ段肝切除患者的临床资料
3讨论
对于早期肝癌患者，尽管肝移植是最佳的治疗方式，但是因为供肝的短缺[14]，限制了肝移植的顺利开展，所以肝切除术仍是主要的治疗方法[15-17]。随着医疗技术的发展与进步，腹腔镜肝切除越来越受到重视并常用于治疗早期单发肝癌（肿瘤直径≤5cm）。ICG荧光显影技术最近几年开始应用于肝脏解剖性切除并取得了较好的临床疗效。本研究回顾性分析了四川大学华西医院肝脏外科实施的腹腔镜下经肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术治疗早期单发肝癌的疗效及临床价值。
本研究中未增加术中、术后并发症发生风险，生存效果尚可，提示该方法的安全性及可行性。腹腔镜下沿肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下行Ⅳ段肝切除较常规的Ⅳ段肝切除的优势主要体现在能更好地提供视觉效果及更精确地切除Ⅳ段肝。常规的Ⅳ段肝切除，在处理Ⅳ段肝右侧切缘时主要依靠术中超声进行中肝静脉定位后再行肝切除，其受主观意识的影响较大，而在ICG荧光显影技术引导下Ⅳ段肝右侧切缘可清晰显示，受主观意识影响较小，从而更精确地行Ⅳ段肝切除。
总之，从本组病例的经验体会是，ICG荧光显影技术引导为腹腔镜Ⅳ段肝切除术提供了直接的视觉效果，有效提高了手术的精确度，结果提示该方法安全、可行、有效。
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