2、谢，产物无药理活性作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛、肌松作用强有特异性拮抗剂理想的静脉麻醉药物7/26/20224几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持和镇静更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要7/26/20225常用静脉
5、钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼7/26/202212他观察2组成年病人以效应室浓度完成靶控输注组异丙酚、芬太尼分别选用ShaferA、ShaferSL报道，组对组结果重新选择Tackley参数，以减少靶控输注的误差，目标浓度分别为4g/ml、2ng/ml异丙酚、芬太尼血药浓度分别采用高效液相或放免法测定7/26/202213结果显示组异丙酚、芬太尼MDAPE分别为25%、35.5%，组分别为15.
6、5%、37.75%，即采用Tackley参数异丙酚误差明显减少认为以效应室浓度为目标浓度时静脉麻醉起效快，相对地以异丙酚以Tackley参数较好7/26/202214我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响，发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉诱导后、气管插管和切皮后血压、心率变化，异丙酚用量可分别降低32.8%、24.0%，以瑞芬太尼作用明显联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持7/26/202215（二）氯胺酮(Ketamine)氯胺酮兴奋延髓与边缘系统，抑制丘脑阻止疼痛冲动传递产生外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致的分离麻醉临床常用的氯胺酮制剂为
7、外消旋合剂，R（-）构型氯胺酮（左旋氯胺酮），与S（+）构型氯胺酮（右旋氯胺酮）的比例为1：17/26/202216兴奋心血管中枢,多数研究认为对心肌有抑制作用对呼吸一般影响轻微，对1岁内婴儿与60岁以上老人作用明显主要在肝内代谢产生去甲氯氨酮和脱氢去甲氯胺酮苏醒期由于氯胺酮使脑部兴奋而产生恶梦，氟哌啶、苯二氮卓类可使症状减轻7/26/202217氯胺酮镇痛效能强，毒性较低，蛋白结合率低，脂溶性高，可迅速通过血脑屏障在机体分布广泛，表观分布溶积100400L，中央室分布容积20100L机体消除氯胺酮的能力强，总清除率11.6Lmin-1，使其半率期较短，t1/22.53.1h静脉
8、注射后立即达到峰值，静脉注射氯胺酮2.2mgkg-1，1015min后血药浓度降至1gml-1（最低有效浓度为0.651.3gml-1）7/26/202218氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状，但它镇痛作用强，安全范围大，对心血管系统有兴奋作用，仍有一定的适用范围国内常用的方法有：氯胺酮+异丙酚静脉复合麻醉氯胺酮+瑞芬太尼静脉复合麻醉氯胺酮+安定静脉复合麻醉氯胺酮+羟丁酸钠复合麻醉可用于ICU内可引起疼痛如更换敷料等特殊操作7/26/202219我们采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉，发现与单用异丙酚相比，随着氯胺酮血药浓度的增加，复合异丙酚用量减少
12、同一血药浓度水平老年人镇静效能增大安定安全范围大,对血流动力学干扰小，年龄、麻醉方法、肝功能异常、术中输液量等对术中安定的药动学变化无显著意义7/26/202226咪唑安定(Midazolam)药理作用与安定相似，对心血管系统及呼吸系统有较轻的抑制作用主要在肝脏代谢，代谢产物主要为1-羟基咪唑安定,消除半衰期短、起效快、无蓄积作用,治疗指数高有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用应用广泛，可用于全麻诱导、维持和ICU镇静7/26/202227咪唑安定在血药浓度为40ng/ml时开始出现镇静效应，80ng/ml时出现催眠作用，麻醉状态为400ng/ml副作用主要为呼吸、循环的抑制，与
13、血药浓度有关。应用靶控输注技术给药可更好地控制血药浓度，减少毒副作用联合其它药物用于麻醉诱导较好用于ICU镇静效果好,但价格较贵咪唑安定7/26/202228我们先获得咪唑安定全麻手术患者的药代动力学参数,然后采用所得参数通过单片机控制输注装置实施TCI咪唑安定,评估系统的准确性,为临床应用提供参考择期手术病人23例,其中咪达唑仑药动学参数研究14例病人，TCI系统准确性评价9例病人恒速输注：20min，速度为20gkg-1min-1取血部位：桡动脉应用DAS2.1.1软件计算出每个人药动学参数，SPSS11.0软件计算出统计参数咪唑安定7/26/202229恒速输注：20min，速
15、麻醉靶控输注咪唑安定靶控输注系统的准确性评价研究证实，应用本组参数嵌入TCI系统用于临床麻醉的精度和稳定性较好7/26/202232氟马西尼(fumazenil)是1,4咪唑苯二氮卓的衍生物，对苯二氮卓受体有高亲和力，对受体的激动作用小，是苯二氮卓类特异拮抗药对于苯二氮卓类严重中毒的病人，静脉注射氟马西尼mg即可使病人清醒。该药起效迅速，静脉注射后min内生效持续90-120min用于对苯二氮卓类药中毒的治疗与诊断和拮抗其残余作用7/26/202233（五）麻醉性镇痛药7/26/202234分类作用部位药物代表阿片受体激动药受体吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、雷米芬
19、终末清除半衰期为11.85.1min，药物的90%以代谢产物形式经尿排出7/26/202240临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等副作用，可停药或对症处理给药速度和方法对其麻醉效能及副作用有明显影响，不可静脉点滴，宜用注射泵微量给药副作用的发生呈剂量依赖型，并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力瑞芬太尼7/26/202241瑞芬太尼在欧美国家应用较广肝、肾功能障碍、性别对瑞芬太尼药动、药效学参数无影响，体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20%瑞芬太尼镇痛作用强，时效短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药，对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损
21、，心率慢、高龄患者宜注意；呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度5ng/ml出现解决的办法：个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量7/26/202244如何解决？寻找瑞芬太尼敏感的药效学监测手段，确立可靠的阿片类药药效学指标及研制相应的监测仪，临床医生可以根据监测情况调整给药速率研制计算机控制按药代、药效学进行给药的输注装置前者进展缓慢，后者已取得明显进展并逐步商业化，但仍需要继续探索，我科研制的“静脉麻醉控制仪”正是这种工作的一部分7/26/202245为研究国人瑞芬太尼临床药动学,选择24例异丙酚复合瑞芬太尼全麻手术患者，瑞芬太尼注药速度分别为0.50、0.75和1.00gkg-1min-
22、1，检测瑞芬太尼血药浓度并计算药动学参数证实瑞芬太尼符合二室模型，不同输注速率对瑞芬太尼药动学无明显影响，但个体差异较大，应注意个体化给药另一组报道选择神经外科择期手术病人靶控输注异丙酚（24mgL-1）复合瑞芬太尼（25gL-1）全静脉麻醉，发现麻醉恢复时病人苏醒较快,舒适，无呼吸再抑制现象,对气管导管耐受性好瑞芬太尼7/26/202246舒芬太尼(Sufentanil)为麻醉管制药品1976年首次报道，1984年被FDA批准临床应用欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛近20年宜昌人福药业研发生产规格：50ug，100ug，250ug7/26/202247舒芬太尼为选择性阿片受体激动剂，脂溶性极强,
24、静脉持续输注.为近年来国内麻醉研究热点之一特点术后血流动力学更稳定,对心率影响小减少总用药剂量呼吸抑制减少，可用纳络酮拮抗减少补充用药7/26/202251舒芬太尼药动学-影响因素年龄、体重以及性别肝、肾功能体外循环脱水利尿和过度通气胎盘屏障7/26/202252舒芬太尼已完成的工作舒芬太尼临床药代动力学研究进展酶联免疫吸附法测定人血清舒芬太尼舒芬太尼靶控输注系统的准确性评价舒芬太尼血药浓度控制系统的研制开胸手术后舒芬太尼自控静脉镇痛药效学研究靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼全静脉麻醉异丙酚全麻下舒芬太尼在手术患者的药代动力学与临床评估靶控输注异丙酚舒芬太尼或瑞芬太尼在神经外科手
29、202263维持恒定的血浆浓度随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡靶控输注（TCI）7/26/2022641983年Schuttler和Schwidens等首先应用微机辅助输液泵全静脉麻醉系统(computerassistedtotalintravenousanaesthesia,CATIA)获得成功1985年Alvis等研制成功以芬太尼靶控目标的微机控制输液泵系统(computer-assistedcontinousinfusionsystem,CACI)用于TCI研究的微机输液泵系统多由微机通过电缆与输液泵R232串行接口连结，由专用软件进行控制。例如Stelpump、St
33、2020-3030-4545-6060-9090-120120-2g/ml0.70mg/kg0.1010.0980.0940.0890.0840.0800.0740.0690.0633g/ml1.05mg/kg0.1510.1460.1410.1340.1260.1190.1110.1040.0954g/ml1.40mg/kg0.2010.1950.1880.1780.1680.1590.1480.1380.1275g/ml1.75mg/kg0.2510.2440.2350.2230.2100.1990.1850.1730.159注：输注速率为mgkgmin，药动学参数选自Safer，Ane