1、妇科腹腔镜手术第1页腹腔镜发展史19GeorgKelling汇报了在狗腹腔注气后,用膀胱镜检验其内脏。同年，俄国妇科医生在额镜照明下，切开阴道后穹窿，用膀胱镜诊视了一位妇女腹腔。20世纪70年代腹腔镜在欧洲、北美发展很快，主要是冷光源、玻璃纤维内镜创造。德国Semm创造人工气腹监护装置-自动气腹机问世。1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会。1984年在美国已先后开了13次腹腔镜会议，51个国家参加共有会员4000多人。20世纪80年代Semm创造了许多更新手术器械、设备及新技术。1988年Reich作了第一例腹腔镜下全子宫切除术，这是妇科腹腔镜手术主要里程碑。20世纪80年代末，妇科手术范围
2、已扩大。当前欧美一些内镜技术先进医院70%妇科剖腹手术已被腹腔镜手术所替换。第2页国内妇科腹腔镜手术发展和现实状况20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜。1979年以来美国腹腔镜协会主席率领其小组10屡次来我国，先后在国内多个大城市讲学及演出手术，促进了腹腔镜在中国发展。20世纪90年代前以诊疗为主。20世纪90年代后进入镜下手术阶段。近年来我国开展腹腔镜手术医院多数到达2级水平，能娴熟地完成3级手术不多，鲜有完成4级手术报道。当前还有越来越多医院在准备开展或处于刚才起步阶段。第3页腹腔镜手术不足和潜在风险腹腔镜手术应用范围较开放性手术窄腹腔镜手术有一定百分比中转开腹手术率经验不足时并发症发生率
3、较高第4页腹腔镜技术推广关健问题规范腹腔镜操作腹腔镜手术医生必须有剖腹手术经验，是本专业主治医生，最少有3年主治医生资格要熟练掌握诊疗性腹腔镜手术技术后，才进行腹腔镜治疗手术操作。镜下手术第一步是明确诊疗，这就要有丰富临床经验。第二步要充分预计能否镜下完成手术，尽可能防止因手术难度太大而中转开腹手术。第5页腹腔镜技术推广关健问题设置建全手术医生培训制度即使是本专业有经验医生，也要经过系统培训。对腹腔镜设备、器材、各种配件要了解并学会使用熟悉腹腔镜手术操作常规，在做腹腔镜下缝合、打结等手术操作之前，做足术前训练工作，首先在训练器上练习。操作准确、熟练，要具备双手灵巧操作技术后，再上台手术，由
4、易到难。第6页腹腔镜手术设备和器械第7页光源、传导系统及内窥镜光源惯用冷光源有卤素灯、金属卤素灯、金属弧光灯和氙灯，当前亮度最大是氙灯冷光源。其色温度靠近自然光，灯泡寿命长（500小时）以上第8页光源、传导系统及内窥镜传导系统多用导光纤维束。光源发出光线经过极细石英玻璃纤维束传导，外包折射率极低石英光学隔离层，组成软纤维光缆，进入光缆光线很强，照明度极高。因为有清楚度非常高隔热玻璃在光源和这束无须调整光缆之间，光线就不会含“热”成份，因光吸收损失量是最少，所以光线不影响内部组织颜色正确反射。第9页光源、传导系统及内窥镜内窥镜硬管型内窥，镜体长30cm，直径1-12mm不等，镜面视角0-9
5、0度。腹腔镜放大倍数：腹腔镜-目标物间距放大倍数41322416第10页电视摄像系统微型摄影头摄影机监视器第11页充气装置充气机充气导管气腹针第12页电手术器械单极电凝高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中活动电极后，经过大块与病人臀部或股相接触不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能经过无法预测路径返回，感应出一些电流强度很高不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤危险性较大。第13页电手术器械双极电凝高频电流无须经过患者全身来完成电流循环,而是经过2个电极之间很小面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大
6、增加,组织受热损伤区域会相对减小.第14页电手术器械内凝器人与电流无直接接触.经过低压电流使里面装有电热丝钳或电凝头加热到90120范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全。但作用浅，凝固慢，对大面积出血较快组织，止血效果则较差。第15页冲洗器是腹腔镜手术特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功效。第16页各种手术器械气腹针穿剌针转换器举宫器各种剪刀分离钳抓钳持针器碎块器打结器第17页腹腔镜术前准备及术后处理第18页术前准备心理准备必须向患者及家眷交待：1.手术治疗目标2.腹腔镜与开腹手术相比优越性3.可能发生并发症,且并非腹腔镜手术所特有4有中转开腹手术可能
8、验原因不明少许腹水检验原发不孕、继发不孕或不育检验异位妊娠判别和确诊内生殖器畸形诊疗子宫内膜异位症诊疗、分期及药品治疗后再次腹腔镜检验评定疗效内分泌疾病诊疗盆腔恶性肿瘤2次探查疗效估价子宫穿孔检验及宫腔操作时监视寻找或取出异位宫内节育器或其它异物绝育后复孕手术前评定第24页腹腔镜手术适应证类：1.囊肿细针穿剌2.活组织检验3.局部注药4.轻度盆腔粘连分离5.期子宫内膜异位症治疗6.黄体破裂局部止血及腹腔清理第25页腹腔镜手术适应证类:1.输卵管妊娠输卵管线型切开取胚胎术2.卵巢囊肿剔出术3.输卵管或卵巢良性肿瘤切除术4.附件切除术5.腹腔镜输卵管绝育术6.中重度盆腔粘连松解术和腹腔粘连分离7
9、.子宫穿孔创口修补术8.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术9.子宫复位手术10.辅助生殖技术如配子输卵管内移植11.子宫内膜异位症期治疗第26页腹腔镜手术适应证类:1.较大壁间肌瘤或腺肌瘤挖出术(肌瘤直径5cm)2.子宫次全切除术及子宫全切除术。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术第27页腹腔镜手术适应证类：盆腔淋巴清扫术。盆腔恶性肿瘤是否腹腔镜下手术当前仍有争议第28页腹腔镜检验禁忌证有严重心血管疾病、肺功效不全。各种类型肠梗阻及弥漫性腹膜炎。脐疝、隔疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。腹部肿块大于4个月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功效障碍、血液病等。既往有腹部手术史，有广泛腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。不足腹膜
10、炎。年纪大于60岁妇女。后三项为相对禁忌证。第29页腹腔镜手术禁忌证同腹腔镜检验禁忌证无生育要求子宫内膜异位症，且症状重，子宫增大为腺肌瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁显著增厚，病灶已侵入后穹窿者。异位妊娠有休克，且包块大于5cm。间质或阔韧带内妊娠，粘连严重者。肌瘤数多于3个，单个直径大于8cm，作为子宫肌瘤剔除术禁忌证。第30页腹腔镜基本操作步骤第31页腹腔镜基本操作步骤体位开始为平卧位，气腹形成后转为头低臀高截石位，病人臀部须移至手术床缘，使用子宫操纵器时才能够最大程度地摆动子宫，充分暴露盆底。2个肩托起固定作用。第32页腹腔镜基本操作步骤外生殖器准备和腹部准备外阴准备完成后，手术医生应
12、,对其它正常脏器损伤大大降低,且止血效果也会增加.第37页腹腔镜基本操作步骤施夹法钛夹可吸收血管夹第38页腹腔镜基本操作步骤内凝点状内凝器锷鱼嘴状内凝钳内凝刀第39页腹腔镜基本操作步骤套扎用惯用手术缝线在腔外打好滑结再送入腹腔内套扎.第40页腹腔镜手术操作步骤镜下缝合1.腹腔内打结:把转换器插入套管鞘,经过转换套管将带线针送入腹腔,与开腹手术一样缝合打结。2.腹腔外打结:将针送入腹腔方法同腹腔内打结,不过线尾留在腹腔外,在腹腔外将结打好后再用推进器将线结推入腹腔。第41页腹腔镜手术操作步骤激光超声刀第42页腹腔镜手术操作步骤组织取出1.卵巢囊肿、巧克力囊肿可将液体吸出，囊壁从10mm套管中取出。2.较硬组织如子宫,肌瘤等,可用专门组织切割器将其取出。3.易污染腹腔组织,如畸胎瘤,可将其装于塑料袋中再取出。第43页腹腔镜并发症第44页诊疗性腹腔镜并发症腹膜外气肿大网膜气肿皮下气肿气体栓塞血管损伤子宫穿孔脏器损伤第45页手术腹