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2023.08.11山东
包皮手术是一种历史悠久的手术方式，有考据证明其已经存在了数千年。但是随着时代在进步，技术在发展，包皮手术也在不断以各种新的面貌呈现在世人面前。
时至今日，最起码在我国，包皮手术已然不是单单一个医疗问题，而是伴随着包皮季所出现的一个社会问题。如何更快更好的完成包皮手术成为众多泌尿男科医生无法回避、必须思考的一个问题。
众所周知，包皮手术当下主要分为包皮环切套扎手术（包括各种套扎环和辅助环类器械）、包皮环切缝合器手术以及手工法。
包皮环切套扎手术以其快速完成手术、术后护理最便捷，在小儿患者中优势凸显。但是，不能忽视的是，脱环过程时处理不当的出血、疼痛，乃至因较大患儿晨间勃起导致的嵌顿卡压阴茎头、导致切口裂开等风险。所以成人及较大龄患儿考虑晨勃难以抑制时，临床采用要缜密思量，正确评估。
包皮环切缝合器手术当下最火热的手术方式，最新技术迭代后的包皮环切缝合器以其老少咸宜的技术特点（早期型号因设计、型号生产不全等问题，对小儿患者会造成一定概率的切口血管失压迫、漏钉合情况）。除了这种手术方式神鬼莫测的出血、延迟脱钉甚至移位皮下、患者和手术辅助器械型号间匹配不理想造成剩余包皮不可控问题、部分缺乏训练医师造成的术中意外损伤（阴茎头或冠状沟腹侧尿道最常见），应该说这是当下很均衡、很好的包皮手术方案。当然，为了改善这种手术的效果，一系列诸如锁定器械后延迟1分钟击发、多点位剪切钉垫圈、预缝线或其他方式的剩余包皮规划控制技术、皮钉术后早脱护理要点等等手术技巧也被总结出来。
（学习联盟包皮安全手术系列推文如下，点击即可跳转阅读）
但是对于笔者来讲，最中意的手术方式还是“分层环切法”实施包皮手术。虽然以上两者手术方式在效率上体现出极大的优势，但是正如前述，无论是术后护理、出血、脱钉、嵌顿卡压等等都存在一定发生几率。更逞论术后水肿的发生概率上，“分层环切法”在手术理论设计层面就具有前两者所不备的得天独厚之优势。
“分层环切法”按照一些共识的分类，也称“袖套式包皮环切术”。但笔者认为前者说法更好的描述了这种手术的绝对技术关键，也就是“分层”理念。
那么为什么要“分层环切”？“分层”又是分哪层呢？
我们先来复习一下阴茎头、包皮外口附近的解剖：
阴茎浅动静脉分成伴随走形的腹、背侧两支，终末枝直达包皮外口
可见阴茎表浅动静脉走行于浅筋膜深面中
我们可以看到，紧贴在包皮处真皮组织深面就是阴茎的浅筋膜组织，这一层组织较疏松，其内部走行与阴茎头皮肤血供有关的小动静脉，这也是阴茎头表浅动静脉血供系统的最重要一部分（除外直接关联皮肤血供的动静脉终末分支）。
所以我们的这个“分层环切”所选择的分层就在阴茎包皮真皮层与浅筋膜的浅层之间这个层次。
这里分层的好处是：
-能最大化避开阴茎浅表血供系统，降低阴茎缺血性并发症风险，减少围术期出血发生，降低术后水肿发生概率；
-最大化保护淋巴回流通道，降低术后水肿发生概率；
实现术后快速愈合。
当然这里还可以加上一条“分层环切法”和分层没太大关系的好处。
分层环切法秉承了手工法一贯的优势，便于可控、规划剩余包皮情况，达到个体化的手术效果。这无论在医患关系、医学人文、还是在个别患者的剩余包皮合理储备上，都极具优势。
当然这里也有两点要说明的要点：
（1）阴茎根部环状局部浸润方式下的神经阻滞和多点注射神经阻滞怎么选？
（2）利多卡因单药OR利多卡因-罗哌卡因复合局麻？
但因缺乏在包皮手术领域的高质量循证医学证据，这里仅做阐述，不做推荐。
麻醉生效后，笔者一般先使用电刀的小功率电切模式在规划好的包皮内外板切口线，以间断电切皮肤打孔方式进行切口线标记。
这样做的目的及要点有几个：
（1）笔者之前试过用术中划线笔、美蓝等等诸多标记物，但都因需要等待其干涸或容易被碘伏术中消洗破坏标记而困扰。而小功率电刀皮肤打孔标记快捷方便，标记牢靠。
（2）通过安装针式电极的小功率电刀皮肤打孔标记，事实上已经破坏了包皮内外板的应力特性，给手术沿此切口规划线切割带来极大方便（后面详述）。
（3）避免了直接电刀开皮带来的术后切口难以愈合问题。打孔所用安装针式电极的电刀功率要精准控制（可提前在包皮外口冗余包皮处试切调整功率），打孔时注意避免过深，打穿至刚穿透真皮即可，注意避免损伤更深层次组织结构。
（4）包皮剩余多少的规划要在术前充分与患者及家长等充分沟通决定，提供符合其预期的手术个体化效果。对于合并可疑术后需留存包皮皮材储备者，外板适当留多。但内板多以5mm为宜，可大大减少术后包皮水肿及包皮-龟头黏连复发、皮桥形成，形成较满意的外观。
笔者比较习惯先不行内外板环切口，先由阴茎背侧标记点处开始，使用尖刀片手术刀做一纵形切口并延长至贯通标记环。因为很多患者都合并不同程度包茎，通过纵切口沟通包皮内外板标记线，并松解皮下纤维组织的狭窄环，可以使得包皮完全翻起，便于再次认真鉴别患者有无合并诸如轻度尿道下裂、膜状尿道等异常，并可较好处理患者阴茎头-内板黏连（包茎患者黏连大多格外明显）。
纵切完成后，按照外板-内板顺序，沿打孔标记进行环切。注意外板用尖刀片手术刀，内板则可用眼科剪刀进行。眼科剪刀可以沿预先打孔伸入菲薄的内板，紧贴真皮下进行钝性分离。笔者亲测比较手术刀内板切口法，出血更好，获取的“分层”更容易符合我们的要求。
外板纵切或环切时，都注意要两指捏紧阴茎，使其外板皮肤张紧，便于切割。一定注意控制手术刀刀尖切割深度，以刚切破包皮真皮层为达到目的。
在内外板处两道切口完成后，通过纵形切口合理间距在切口皮缘钳夹3-4把蚊式钳用以牵引（也可以圆针丝线缝至皮缘用以牵引）。建立真皮层与浅筋膜的外侧层面时，多用眼科剪刀先沿切口边缘紧贴真皮层下侧寻找到一小片层面，再换用蚊式钳沿此侧面钝性分离扩大。在这个过程中，注意动作轻柔。因为浅筋膜层面非常疏松，动作过大可能因牵拉造成其内的血管网和淋巴管损伤，进而出血或影响我们手术的最终目的。良好、正确的层面，不会有明显出血，如分离过程中渗血甚至出血较多，要重新确认层面，避免层面过深。层面正确，迅速扩大后，可用电刀凝切两个层面间条索状的部分穿支血管和纤维组织。
沿正确层面完整剥离后的效果展示
（1）可吸收缝合线目前采用国产缝线，有利于术后的快速脱线。
（2）因为内板非常菲薄，注意缝合时候要勾带足够皮下组织，既能增加强度避免撕扯造成切口裂开，又能造成两侧皮缘轻度外翻的对合效果，利于切口快速愈合。
（3）缝合系带时，要遵循“外板系带左侧-内板系带左侧-内板系带右侧-外板系带右侧”这样顺序进出针并打结，完成一个“U”型缝合。
必要时，再横行于系带处缝合一针，牢靠关闭系带动脉。此处避免电灼止血，会影响系带处切口的愈合甚至造成裂开。
手术即刻效果展示图
由图可见，在包皮内外板之间的浅筋膜内分布着大量小动静脉网，而且这个位置的小动静脉已为终末枝，不论是传统环切方式、还是通过环、切割缝合器辅助的环切技术，都会将这部分肉膜（浅筋膜）术中“带走”，这对血管网、淋巴网的破坏是极大的。
在包皮环切套扎手术、包皮环切缝合器手术大行其道的今天，又受限于收费结构的问题，确实手工法在日渐式微，但是我们要清醒认识到不是这种手术方式出了问题。恰恰相反，改良后的手工方式不仅对并发症具有技术理论体系支撑上的优势，在临床实践中也呈现了良好的效果。
（1）采用该术式后患者术后只需返院处置1次，即术后三天即可去除所有辅料开始淋浴。最内层辅料早期使用油纱，术后三天去除辅料时可能存在粘连，嘱患者淋浴后最内层敷料也可自然脱落，避免了换药处置时焦头烂额的医护和鬼哭神嚎出现。
（2）因为避免了对肉膜（浅筋膜层）的破坏，仅去除皮肤，故手术切口愈合较快。手术切口大都在术后5天呈现明显愈合趋势，在术后7天左右切口达到完全愈合。
（3）在术后并发症方面，明显体会术后包皮内板近期、远期水肿发生率都大大降低；个别患儿术后护理不当的案例中（术后即刻误撞伤口）也都没有发生需要二次手术处理的出血/血肿，表现出稳定的手术切口状态。