随着全民疫苗接种，大大减少了各种传染病的传播，提高全民的健康水平。
但是，疫苗全民接种同时也带来很大挑战，尤其是对于处于特殊健康状态的儿童，往往需要设计个体化接种方案。这些疾病种类繁多，比如遗传代谢病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂和儿童肝病等等。
这些儿童能正常接种疫苗吗？
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特殊健康状态儿童的预防接种
为此，《中国实用儿科杂志》出版了一系列“特殊健康状态儿童预防接种专家共识”（以下简称“共识”），共25篇，覆盖面非常广。
图：特殊健康状态儿童预防接种已发布一系列专家共识
以往对于这一类儿童，社区接种人员非常头痛，《共识》对于特殊健康状态儿童的预防接种提供有力的指引。
但是，《共识》也不可能覆盖所有特殊健康状态的儿童，仍有许多疾病的预防接种没有给出明确指引。特殊健康状态儿童的预防接种具有很大差异，需要根据不同的病种、不同疾病阶段以及服药情况等，制定个体化的接种方案，不能一概而论。
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一次不寻常的接诊经历
对于社区接种工作人员来说，了解儿童常见病及其疫苗接种适应症与禁忌症非常重要。如果给出不适当的建议，可能会导致患者发生危险。
有一次门诊，笔者就遇到下面这种情况，吓出一身冷汗，处理不及时，可能危及生命。
医生：您需要什么帮助？
家长：宝宝这两天没精神，多次呕吐，也吃不下，尿也少了。
医生：什么时候确诊先天性肾上腺皮质增生症（CAH）？
家长：出生后筛查阳性，医生给予氢化可的松治疗。复查过一次，医生说控制得还可以，继续吃药就可以。
医生：有按时吃药吗？
家长：5天前去社区打疫苗，说这个药是激素，吃这个药不能打疫苗，打了也没用。所以，我就把药停了。
我立即查看襁褓中的新生儿，进行快速的体格检查。小宝宝精神不好，明显脱水貌。意识到问题的严重性，立即收入急诊观察室治疗。
床旁血气电解质显示：钾6.40mmol/L，钠116.0mmol/L。
小宝宝电解质提示严重高钾血症和重度低钠血症，血压也偏低，结合临床表现和基础病，考虑发生了肾上腺危象！
经过积极治疗，小宝宝病情逐渐平稳，不日康复出院。
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糖皮质激素是临床常用的药物，具有广泛的适应症，也有一定副作用。
医生都知道，糖皮质激素对免疫系统有一定抑制作用，可以用于多种免疫性疾病的治疗，甚至有不可替代的作用。另一个角度说，使用不当也会抑制免疫力，甚至继发感染。
正是基于这种认识，很多医生认为，使用糖皮质激素不能接种疫苗，会导致接种无效。因为，疫苗正是通过诱发机体对特定病原的反应，产生抗体；如果免疫系统被抑制，那可能会影响抗原提呈。
那么，这种认识是对的吗？
我们经常说，“离开「剂量」谈毒性就是耍流氓”，这话不全对，但有一定道理。
对于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肾病综合征等疾病而言，使用的糖皮质激素的「剂量比较大」，即药理剂量。这种情况下，除了对人体物质代谢有影响之外，还具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
但是，对于CAH患儿而言，由于其基因突变导致糖皮质激素和盐皮质激素合成受阻，机体不能产生足够的糖皮质激素来维持物质代谢。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢，缺乏时将引起代谢失调以致死亡。
因此，对于CAH而言，如果没有服药，可能会诱发代谢危象，甚至死亡！
我们临床上采用氢化可的松治疗CAH，通常采用「低剂量」，用于维持其「生理代谢」需要。
换句话说，使用低剂量的氢化可的松相当于机体代谢所需要的生理需要量。这种情况通常对免疫接种没有影响，预防接种可以正常产生抗体。
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CAH患儿可否正常疫苗接种？
从上文可知，低剂量氢化可的松并不影响CAH疫苗接种。但是，并不意味着患者在任何状态下都可以接种疫苗。
北大一院杨艳玲等曾报道7例儿童因疫苗接种出现急性代谢危象，其中包括1名CAH患儿。虽然只是个案报道，但这也说明CAH疫苗接种并非绝对安全。
那么，关于CAH打疫苗这个棘手的问题，指南和共识是怎么说的呢？
笔者查阅了中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组2016年发布在《中华儿科杂志》的《先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷诊治共识》、2018年由TheEndocrineSociety专组发布的第二版《类固醇21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生症指南》，并没有对CAH是否可接种疫苗专门说明。
CAH临床实践已经多年，对于其预防接种这么常见的问题，竟然没有专门阐述。这种奇怪的现象只能解释为以下几种可能：
1.不重要；
2.不影响；
4.没有足够的研究证据来说明这个问题。
笔者认为第4种可能性比较大。
使用中小剂量糖皮质激素和大部分生物制剂（除外利妥昔单抗等针对B细胞的制剂）者，病情稳定至少3个月以上。
CAH激素替代治疗，氢化可的松的用量非常小，如果接种新冠疫苗，可以参考上述建议。即，病情稳定3个月，是可以正常接种的。
▎查阅2019年发表在《中国实用儿科杂志》的《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种》建议如下：
（1）正在接受免疫抑制剂治疗的患者可以接种灭活疫苗并无须中断免疫抑制剂治疗。
（2）大剂量糖皮质激素［泼尼松≥20mg/d或＞2mg/（kg·d）］治疗结束后1个月、非生物制剂类的其他免疫抑制剂治疗结束后至少3个月可以接种减毒活疫苗。
（3）X连锁肾上腺脑白质营养不良：与CAH相似，也存在肾上腺皮质功能低下。
这篇共识建议“病情稳定可以接种各类疫苗”，但对于稳定多久没有给出界定。
上述两篇专家共识并没有具体细化。实际上，接受免疫抑制剂的儿童是否可以接种疫苗，取决于两方面因素：
（1）接种疫苗后是否可产生有效的免疫应答，发挥保护作用；
（2）是否发生不良反应。
对于使用氢化可的松的CAH患儿而言：
氢化可的松的剂量非常小，接近生理需要量，因此不影响免疫应答或影响不大；
如果替代接近生理状态，CAH患儿接种疫苗，理论上与正常儿相近；
如果由于打疫苗出现反应，如发热、咳嗽等症状，可能会诱发肾上腺危象风险（生理量氢化可的松剂量不够），这时候需要药物用量需要加倍。
因此，结合上述推论，对于CAH患儿，笔者建议（个人建议，仅供参考，患者需咨询医生）：
使用小剂量糖皮质激素治疗不影响灭活疫苗的接种；
对于稳定期的CAH，即没有感染症状，没有精神差、呕吐、腹泻和低血压等肾上腺危象，激素及电解质检查正常，可以正常接种灭活疫苗；
对于稳定期已经3个月，激素替代效果接近生理状态的儿童，也可以正常接种减毒疫苗；
但是，需要强调的是，CAH虽然不是疫苗接种的禁忌症，但是CAH患儿相比正常人来说，接种疫苗有诱发代谢危象的风险，特别是减毒疫苗，需要在接种之后密切观察！
如果接种疫苗后出现症状，需要按应激状态处理（见下文）。
最后，需要强调的是，无论是否接种疫苗，氢化可的松对于CAH患儿而言是替代治疗（因其自身产生不了），任何时候都不可以随便停药！甚至，在应激的时候，需要用量需要加倍！
不仅不能停药，在轻中度感染（发热大于38℃、轻中度腹泻）还要增加至原剂量2~3倍，分4次口服，疾病好转后再减量；重度应激（体温高于39℃，腹泻呕吐伴脱水）增加至原剂量5倍，分4次口服或静脉使用，疾病好转再减量。一般在病愈后，1周内逐步减量至原替代量。
参考文献：
[1].2016年，《先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷诊治共识》
[2].2018年，《类固醇21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生症指南》
[3].2019年，《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种》