8周龄雄性混种公猫,因尿闭无法导尿转诊。术前严重氮血症以及高血钾,影像检查确认膀胱严重扩张,膀胱尚未破裂,双侧肾盂扩张。
2.初诊体格检查
患猫精神差瘫软，体重0.6Kg，BCS=3/9，体温37.0℃，心率212bpm，收缩压无法测到呼吸频率100bpm，粘膜颜色粉红，鼻头湿润，CRT<2s，脱水5%，听诊1/6级心杂音，双侧呼吸音正常。腹部触诊腹部严重膨大。
3.问题列表
严重氮血症(bun>130mg/dl;crea3.2mg/dl)高血钾(>10mmol/L),下泌尿道阻塞,
4.鉴别诊断
自发性或感染性膀胱炎继发结石尿路阻塞,输尿管异位,肾脏或输尿管发育不全
5.诊断计划
由于在前一间医院已经确认严重膀胱扩张及尿闭继发的重度氮血症还有高血钾,所以仅安排超音波检查,确认有无腹腔积液,及明显膀胱,输尿管,肾脏先天发育异常。
6.检查结果
Fig.12021/11/06首诊时X侧位光片
Fig.22021/11/06首诊时X光正位片
Fig.32021/11/06首诊时超音波可见尿道扩张
Fig.42021/11/06首诊时超音波可见膀胱大量结晶
Fig.52021/11/06首诊时超音波可见右侧肾盂扩张
Fig.62021/11/06首诊时超音波可见左侧肾盂扩张
Fig.72021/11/06（手术中）尝试顺向导尿时,尿道压力过大引起液体渗漏至腹膜下腔
Fig.82021/11/06（手术中）尝试以26g留置针将尿道出口处结石逆向冲回膀胱
Fig.92021/11/12（留置造口管第6天）foly尿管遭咬断观察,已暂时阻塞尿管24小时排尿正常
Fig.102021/11/12（留置造口管第6天）拆除foly尿管后以皮钉对合拆除尿管处皮肤
Fig.11102021/11/14（拆除尿管后第2天）排尿顺畅,超音波下确认无尿腹及肾盂扩张拆线出院。
Fig.122021/11/13（拆除尿管前一天）可见膀胱内已有结晶生成。膀胱被侧软组织回音性团块为尿管入膀胱处荷包缝合。
Fig.132021/11/13（拆除尿管前一天）可见右肾肾盂大小已回复正常
Fig.142021/11/13（拆除尿管前一天）可见左肾肾盂大小已回复正常
表1尿检数值结果
表2Postprandialammoniatolerancetest餐后血氨耐受试验
表3血常规检查结果
表4血液生化检查结果
7.检查结果分析
7.1尿检
可见尿液呈酸性尿,过酸的尿液可能暗示代谢性问题,过硷可能与感染有关。幼年动物的尿路结石非常有可能是ammoniaurate，但还是要做食前食后bileacid/NH3确认肝脏功能检查。本病例因尿路结石体积过小未能送结石分析近一步鉴定;另外本病例术中采尿细菌培养结果为未检出细菌。
7.2生化检查
在肾脏功能变化上，血钾与BUN在手术前严重偏高，CREA中等程度上升符合急性尿路堵塞肾功能变化。肾脏指标以及高血钾在术后紧急建立尿路排出通路后很快下降。
7.3餐后血氨耐受试验
可见餐后6小时血氨值为禁食血氨两倍以上,表示猫咪存在有肝功能障碍问题。
7.4放射线学检查
术前可见严重扩张的膀胱
7.5腹部超声影像检查
术前超音波腹腔无积液确认尿路无破裂渗漏问题,双侧肾盂中等程度扩张与尿闭有关,未见明显膀胱三角区处低回音管腔物质,初步排除输尿管结构畸型问题。拆导尿管后追踪无腹腔积液确认移除尿管后无尿液渗漏问题,双侧肾盂恢复正常大小与尿闭解决后泌尿道压力减少有关
8.诊断
结合病史、临床症状和所有检查，本病例诊断为尿道栓子阻塞,伴有潜在肝功能障碍
9.治疗和预后
10.讨论
猫下泌尿道综合症是临床常见病例，病因依发生率高到低有自发性膀胱炎（58%)、尿路栓子(12%)、结石（12%)、行为问题及结构缺陷（8%)、肿瘤（2%)。临床症状表现为频尿（病猫反复做排尿动作，尿液从阴茎中滴出或完全排不出尿）、血尿、频繁舔舐生殖器、尿急痛、乱尿、呕吐。当出现部分或完全尿道堵塞时：无法排尿、排尿苦难、出现躲藏行为、排尿时有呻吟声、腹部疼痛、充血的阴茎从包皮中突出、肾后性氮质血症症状、精神沉郁、虚弱、食欲低下、呕吐、脱水、体温过低、代谢性酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）、心动过缓。理学检查时，未梗阻的猫腹部触诊一般不会抗拒且膀胱因为膀胱炎导致频尿无法有效充盈尿液,触诊时膀胱处于中等或不充盈状态;然而梗阻的猫或甚至有尿腹的猫对后腹部的猫如果没有因为严重高血钾导致昏迷或虚弱状态,触诊会表现极度抗拒,且膀胱会过度充盈。尿道梗阻猫最明显的体格检查结果是膨胀的膀胱。检查膨胀的膀胱时要十分小心，因为膀胱壁已经因膀胱内压的增加而受损，且极易破裂。公猫尿道阻塞时，阴茎可能充血、突出于包皮。有时可见尿道阻塞物从尿道口排出
诊断是否为阻塞性主要依靠影像,可先透过x光检查膀胱是否呈现严重充盈确认阻塞,再进一步腹部超声评估有无结晶、腹腔积液、肾盂扩张程度、膀胱三角区处有无液性、有无不明团块,去排除结石、尿路破裂、先天发育异常、肿瘤等问题。其中导致尿道栓子或尿道狭窄导致尿道阻塞目前透过影像诊断的敏感度低,通常透过在导尿时检查尿道口或是导尿管触诊判断。严重尿路阻塞如未实时治疗会近一步发展成肾后性的急性肾损伤,此时血液检查除了发现严重的氮血症外,还会看到严重高血钾。严重的高血钾会导致心搏徐缓,此时动物呈现虚弱无力状况。
常规治疗流程为麻醉后进行逆向导尿,接着进行输液治疗矫正脱水以及离子状况。本病例为体重仅0.6kg的八周龄幼猫进行常规逆向导尿极为困难,因为尿道开虽能容许26g留置针软管进入,但大量结晶形成的尿道栓子阻塞在尿道口,导致逆向冲洗非常困难。此时直接进行尿道造口可能会遇到：
1）潜在尿路感染渗漏到皮下导致最终缝合感染不愈合
3）解剖结构未发育完全大小非常小,可能误伤重要神经或没办法分辨尿道粘膜面。
本病例再放置导尿管后第5日暂时封闭尿管,确认可正常由原尿道排尿。第6日移除导尿管观察2日确认无膀胱端渗漏问题及确认肾脏影像及指标均恢复正常。出院后追踪一周生活状况良好排尿正常。
参考文献略
今日精彩课程直播
果糖胺或糖化血红蛋白可评估长期平均血糖水平，但孰优孰劣如何选择？胰岛素检测对糖尿病分型、胰岛素抵抗的识别是否有帮助？本节课将带您一一解答。