城镇职工基本医疗保险门诊统筹,是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用,利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。
(一)加快完善城镇职工基本医疗保险体系
我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外,均对普通门诊给予一定补偿。目前,各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用,而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样,城镇居民和农村居民无论门诊、住院,均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平,也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面,这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前,我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后,就应当从保障内容入手,进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿,使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容,城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。
(二)辅助应对疾病谱的变化
(三)促进个人账户制度的改革
我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是,随着医疗费用的增加,个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年,各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元,2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元,特别是对于慢性疾病的患者来说,难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足,难以实现个人医疗费用的有效积累。目前,逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中,应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充(如秦皇岛市的实践,参见表2),也可以在取消个人账户后替代个人账户,可以保证改革的平稳过渡。
(四)推进地方医疗保险制度的创新
目前,我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金,对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金,对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。(表2)在推进地方医疗保险制度创新的过程中,除了不断完善已有的政策外,还应当从现行保障制度的短板入手,开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担,补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时,通过总结部分地方的经验也可以看出,门诊统筹政策的制定和实施并不复杂,是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。
二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构
(一)制度设计的原则
城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段,城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围,在这种情况下,门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢,大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担,可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此,开展门诊统筹的同时,也应当大力发展基层卫生服务事业,建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度,促进医疗资源的合理使用。
(二)制度方案的具体设计
1.覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好,医疗需求较低,属于“好”投保人;退休人口健康状况较差,医疗需求较高,属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险,作用机理是通过风险共担机制,使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保,为了保证参保者之间有效地互济,需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。
2.筹资方式。筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在,各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。
筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中,盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便,不会额外增加参保者的个人负担。但是,其忽略了个人账户归参保者个人所有,属于私有财产。在没有法律依据的情况下,强制提取个人账户资金,可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此,部分提取个人账户的做法并不值得提倡。
筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模,利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险,也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限,需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金,待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多,财政较充足的地区建议采用。
筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金,但目前,此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便,能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担,可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平,每年医疗保险基金都存在大量结余,再额外筹资建立门诊统筹,难以得到社会的认同。因此,单独筹资的方法不宜采用。
筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法,只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费,基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费,又可以发挥统筹基金的规模优势,保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。可见,在筹资方法的选择上,方法2和方法4值得推广。相对而言,方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度,其创新性和探索性更强,建议优先采用。
4.结算办法。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法,力图有效控制门诊医疗费用。目前,我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式,这种方式管理困难,医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费(也称人头包干制)的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好,在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出,城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上,探索实行按人头付费等付费方式,建立风险共担的机制,促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同,移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。
5.就医管理。城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医,对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度,各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外,还可以利用首诊制、转诊制等措施,进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病,严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制,让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病,需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”,患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人,在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗,直到康复。
三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题
(一)风险的防范
1.道德风险。城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用,患者的负担明显减轻,这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药,将其纳入门诊统筹的支付范围后,很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药,造成医疗资源的浪费。同时,部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。防范道德风险,必须首先从制度上减少漏洞,通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时,加强监督检查的力度,促进定点医疗机构规范化运营。最后,还要加强教育,共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。
2.基金的收支平衡。城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势,但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此,在人口红利时期,不能盲目降低费率,提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段,财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。
(二)配套制度的完善
城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施,需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作,配套制度的完善程度,直接影响着政策实施的效果。
1.完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。目前,我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构,低级别医疗机构利用率偏低。同样,双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题,部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构,进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。为此,在大力发展基层医疗服务机构的基础上,应当适当采用行政的手段,通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流,促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。
[关键词]医疗保险制度NHS全民医保
一.中国的医疗保险制度现状
随着社会经济的发展，我国已建立其城镇职工基本医疗保险（城职医保）、新型农村合作医疗制度（新农合）、城镇居民基本医疗保险（城居医保）的基本医疗保障制度体系。
1.城镇职工基本医疗保险制度
城职医保的覆盖人群是仅限于城镇正规就业职工；在筹资方式上，采用用人单位和职工用人单位共同缴费的方式，达到一定的缴费年限，退休后不再缴费享受待遇。在筹资水平上，缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。相比于新农合和城居医保，城职医保筹资水平较高。在保障范围上，城职医保的保障范围宽一些。按照规定，参保人的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用可通过个人账户划销；在保障水平上，医疗保险的保障水平通过报销比例等指标体现。城职医保的住院费用的报销比例大概是70%左右；在统筹层次上，城职医保在设立时规定以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县为统筹单位。
2.新型农村合作医疗制度
新农合的覆盖对象是广大的农村居民，相对于城职医保，包括的是非正规的就业的人群；在筹资方式和水平上，采取的是个人缴费、集体扶持和政府资助的方式。水平上，新农合远低于城职医保，则政府需要承担更多的责任；在保障范围上，新农合保障的水平比较低，重点是以大病统筹为主的医疗需；在保障水平上，根据数据显示，目前来看新农合的平均报销比例为36%，在中西部有些县为50%或者是更高；在统筹层次上，政策规定：一般采取以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位统筹，逐步向县（市）过渡。
3.城镇居民基本医疗保险制度
城居医保的覆盖人群指的是不属于城职医保保障的学生、少年儿童以及非从业的城镇居民；在筹资方式和筹资水平上，城居医保以居民个人缴费和政府补贴相结合的方式，筹资水平比较低，虽然享受政府补助，但是相对于城职医保来说人均筹资水平较低；在保障范围上，城居医保筹集的基金主要用于被保人群的门诊大病医疗费用；保障水平上，城居医保住院费用的报销比例大概在50%上下；统筹层次上，根据人社部[2009]35号文件，城居医保指出积极向地级统筹以此来提高统筹层次。
二.英国的全民医疗制度
英国实行的是以公立医疗服务为主，私营医疗服务为辅的医疗制度。其中，尤其以NHS（国民保健服务）最为出名，其是英国的骄傲。
之外，私营医疗服务是作为全民医疗服务的补充，也是英国医疗保障制度的一部分。私营医疗的服务对象是收入较高，对医疗服务要求也较高的人群。英国法规允许私营机构的存在。由于NHS的存在，一开始私营医疗服务发展受到一定的限制，但目前来看，因NHS的效率较低，好多国民也考虑私营医疗服务，使其得到了长足发展。
三.英国医疗保险制度对我国医保制度的启示
中国的医疗保障制度需要借鉴英国的医疗保障制度发展的经验，警醒英国医保制度的弊端，不断的进行完善和改革。
1.医疗保障水平一定要与我国国情相适应
从英国的医保制度来看，全民医疗服务覆盖全民，福利水平高，NHS的运行使得政府财政负担过重。福利是具有刚性的，一旦设置的高，想下来也是不容易。从这一方面，给了我们一个启示，要建立适应我国国情，从实际出发，制定我国合理的医疗保障水平。中国的人口众多，幅员辽阔，经济发展水平虽然是总量很高，但相比于英国，人均经济水平低下，这也一定意义上决定了我国要制定合理水平的保障水平。水平还需与我国的生产力水平和各参保人群的承受能力相适应，要从实际出发，一步步来提高水平。
2.政府承担责任，介入医疗卫生的管理
英国医疗保障制度的显著特点是政府行为贯穿医疗卫生全过程，这一特点有其明显的优势。政府可以基本合理配置医疗资源，公平的为全民提供医疗服务。且政府可调节卫生服务的供需求情况，统一配置医疗基金再购买医疗服务可有效地控制医疗费用的上涨。因此，我国须加大管理力度，承担相应的责任，介入医疗卫生的管理，调配医疗资源，合理配置，提高公平性。而且政府应承担起经济责任，对于老年人等弱势群体加大补助和照顾，确保每一个公民都能享受到其应得的医疗服务待遇。
3.医疗保险基金筹资应多渠道
医疗保障制度建立医疗保险基金的一个重要目的是分散风险。其中保险基金的规模越大，保险系统的抗风险能力就越强。英国医疗保险基金主要是政府依靠法律筹集来的税收基金，比较单一，因此造成英国政府财政压力较大，并且国家提供医疗基金，支付工资，医院医护人员积极性不高，医疗效率低下。看到英国这样的弊端，我们国家的医疗保险基金筹资应以此为戒。我国应要多渠道筹资医疗保险基金，依靠政府、企业和个人共同筹集资金，尽到自己的责任，以此更能表明我国医疗保障发展向全民医保的目标迈进。
4.医疗保险发展要兼顾公平与效率
英国医保制度体现了公平性，但是效率低下。我国医疗保障制度应借鉴其的优点，针对不公平的待遇，应加快制定路径整合城职医保，城居医保和新农合制度，不能一蹴而就，要结合我国的国情和实际情况，统筹谋划，有步骤的推动全民医保的实现。英国医疗保障制度的一大问题是效率低下，医院低效运营，其监管制度并不严密。在我国，医疗服务机构或定点医疗保险药店由于缺乏有效的监管机制，已经出现了各自为政的情况，制约了医疗服务的效率，浪费资源，我们应该从英国医保体制中汲取经验教训，需要建立起合理有效的服务、管理和监督机制。
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关键词：中国医疗保险制度改革建议
一、我国医疗保险制度存在的问题
一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规，这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如：医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性
三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标，分立运作，保险保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）患方筹资的分担模式不合理
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导；另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
（四）医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
（五）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才
在这方面也存在两大问题：一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄，保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率，必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑，必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计，目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务，但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数是以附加险的形式存在，业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小，发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，其专业技术性要求很高，这就要求建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，才能保持商业医疗保险业务的稳健发展，但由于多种因素的影响，保险公司非常缺乏这类人才。
二、进一步深化医疗保险制度改革的建议
（一）明确政府在医疗保障制度建设中的责任
政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任，理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保卫生事业公益；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；还要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员健康水平。
（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
（三）深化体制改革，完善社会医疗保险制度
首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助，来健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿
（四）加大对医疗保险资金征缴，建立社会医疗救助制度
不仅要完善税收政策，加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革，按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序，按照先正规就业人群、后非正规就业人群，最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法，提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。
（五）扶持各类商业医疗保险的发展
政府应加大商业保险宣传力度，以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识，以利于有效控制费用为目标来开设险种，积极进行商业医疗保险试点。同时，还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险交给商业医疗保险经营，通过实施更加优惠的税收政策，大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。
（六）选择合适的医疗支付方式
支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为：后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的付费制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。
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按照《*省人民政府办公厅转发*省新型农村合作医疗筹资工作方案的通知》(云政办发〔2009〕56号)文件精神，每人每年按照20元的标准缴纳参合费用。为了顺利录入及运作，确定缴费起止日期为2009年10月1日至11月30日。实行“当年缴费，参加下一年度新型农村合作医疗”的缴费制度，享受新农合补助时限为2010年1月1日至2010年12月31日。
三、资助政策
根据国家、省、州有关政策，2010年，我乡下列有关人员参加新型农村合作医疗个人缴费，由政府资助缴纳。
1、农村低保对象、五保供养对象，其参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，由民政部门从农村医疗救助资金中全额资助。
2、农村独生子女的父母和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇及年龄不满18周岁的独生子女，其参加新型农村合作医疗个人缴费，由政府全额资助(省级财政全额补助)。
3、纳入农村低保的残疾人或持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级重度残疾人，其参加新型农村合作医疗个人缴费，由政府全额资助;对持有《中华人民共和国残疾人证》的三、四级中、轻度残疾人，其参加新型农村合作医疗个人应缴纳的参合费用由政府资助50%，个人缴纳50%，上述人员应由政府资助的费用，州、县财政各按50%分担。
4、村委会干部参加新型农村合作医疗个人缴费由县财政统一资助。
以上资助政策只能享受其中一种，不得重复享受。
四、工作步骤
(一)筹资准备阶段：(2009年8月1日至10月1日)
1、乡合管办准备筹资登记表;
2、民政所准备低保、五保人员名册和残疾人名册;
3、计生办准备独生子女及其父母、双女结扎户夫妻名册;
4、构造办准备村委会干部名册;
(二)集中筹资阶段：(2009年10月1日至11月30日)
1、明确参合人员范围，避免遗漏和重复。具有*户籍的农村居民以户为单位参加新型农村合作医疗。具体情况如下：
(1)城郊结合部的失地农民可自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。
(2)外出务工农民可参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地的城镇居民基本医疗保险。
(3)县级及以上所属的中、小学校的农村学生及幼儿园儿童，可自愿选择参加城镇居民基本医院保险或新型农村合作医疗，在乡镇以下的中小学校的农村学生及幼儿园儿童参加新型农村合作医疗。
以上可自由选择参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的人员，按照规定只能选择参加其中一项。
(1)身份证明资料，如户口册(身份证、户籍证明等)
(2)个人免冠五分照片(两张)
(3)历年参合户持合作医疗证
(4)低保对象持《低保金领取证》
(5)五保对象持《五保户供养证》
(6)残疾人持《中华人民共和国残疾人证》
(7)独生子女父母、未满18周岁独生子女持《独生子女证》
(8)双女结扎夫妻持计生部门证明
(9)村委会干部持村委会证明
参合登记册上须准确填写《低保金领取证》、《五保户供养证》、《中华人民共和国残疾人证》、《独生子女证》编号，双女结扎夫妻、村委会干部证明原件须收缴后作为财政资助拨款依据。
4、规范收费收据填写，收取参合人员个人费用时须给每个参合户出据《*省社会保险费缴款收据》，收据由财政部门提供并统一治理，收据上须写清户编号及每个家庭成员姓名。统一格式为“今收到*户*、*、*2010年度参合费XX元整”，收款人签字。当天收缴工作结束后，各工作组要结清资金，认真核对，发现问题及时解决。收缴工作期间，要定时将收缴的资金交到乡财政所，由乡财政所专人核对准确后存入储蓄所。收缴工作全部结束后，乡财政所将资金汇总，并于2009年12月20日前上交县新农合收入账户，收据由乡财政所妥善保管。
(三)参合信息录入、制证、发证
筹资期间，由乡合管办及时录入参合信息，打印合作医疗证，各村委会于2009年12月31日前完成发证工作。
(四)筹资工作总结
筹资工作结束后，乡合管办对筹资工作情况进行分析总结，并于2010年1月5日前将书面总结材料上报县合管办。
五、工作要求
(三)严格参合对象。参加新型农村合作医疗的对象必须是农村居民。农村居民按照属地治理原则，在户籍所在地参加新型农村合作医疗。农村户口的中小学生随家长一起参加新型农村合作医疗。失地农民、外出务工农民参加户籍所在地的新型农村合作医疗。禁止超范围参加新型农村合作医疗，避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险重复参保。
一、引言
公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。WHO认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言，卫生健康公平涉及四个方面：一是健康公平,可以理解为一种结果公平，即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平，即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平，即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平，指按照支付能力的大小支付医疗费用。[2][3]简言之，健康公平的衡量可以主要从卫生服务的提供、筹资和人群健康三个方面进行。看卫生服务是否遵循按需分配的原则进行了配置，卫生费用是否根据支付能力的大小进行相应支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范围内。
二、筹资公平：城乡二元医疗保障制度公平性
医疗卫生的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费等4种。这4种筹资方式的公平性与他们的再分配程度呈正向关系。税收再分配性最强，社会保险方式次之，商业保险再分配程度更低。不过，这3种形式都具有一定的风险分担功能，因而是相对公平的筹资方式。而自费方式完全没有再分配，财产和收入的不平等必然转化为健康的不平等，因而是最不公平的。4种筹资方式对应着医疗保障制度的不同形式：普遍保障、社会保险、商业保险和自我保障。因此，医疗卫生筹资公平性可以用一国医疗保障制度总体的公平性来衡量。
1980年代以后，改革开放政策的推行使城乡二元社会结构呈现出不同的特征，医疗保障方面的城乡二元性特征也日益凸显。在城镇，公费和劳保医疗制度对于非公有制企业职工的排斥，以及1998年建立的基本医疗保险制度对于乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等人员的排斥使城镇健康筹资公平性比以前降低，仅剩60%左右的城镇人口享有国家和社会提供的医疗保障。而农村健康筹资公平性更是一泻千里。1985年全国实行合作医疗的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作医疗的1997年，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。而农民中自费医疗的比例接近90%。因此，中国城乡医疗卫生服务筹资总体的公平性也就可想而知了。
笔者对这一不公平状况做了进一步的量化分析。分析指标选用了洛伦茨曲线（LorenzCurve）和基尼系数(Ginicoefficient)。这两个指标最初用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛运用于对健康不公平的衡量。其基本原理是将收入按不同人群分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的累计百分比，纵轴表示与人口对应的每一等级健康资源占健康资源总量的累计百分比（如图一、图二和图三）。连接各点得到洛伦茨曲线。基尼系数等于洛伦茨曲线与对角线围成的面积/对角线下直角三角形的面积。基尼系数取值范围在0到1之间，0代表完全公平，1代表完全不公平。基尼系数有多种计算方法，本文采用三角形面积法。设洛伦茨曲线与线下直角三角形两边围成的面积为S，则：
Xi和Yi分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X0=0,Y0=0
X和Y分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X=0,Y=0
据此计算的1993、1998和2003年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别为0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系数大于1993年基尼系数，二者都大于2003年基尼系数。联合国有关组织规定：基尼系数在0.3－0.4表示收入差距在可接受范围内；0.4－0.5表示收入差距较大。将1993与1998年基尼系数与这一标准进行衡量可得出结论，20世纪末中国城乡医疗卫生服务筹资已经沦落到了很不公平的地步，且1990年代这一趋势在继续！不过，将1998年基尼系数与2003年基尼系数相比较则可以发现，城乡医疗保障制度公平性有很大改善。这主要归功于2003年开始的新型农村合作医疗制度的实施，使得原来保障覆盖面最低的第四类地区农民享有合作医疗的比例从1998年的1.83%增长到了2003年的24.3%。
不同阶段城乡医疗卫生服务筹资公平性与政府的职能缺位不无关系。计划经济时期，政府与公有经济组织对城乡医疗保险制度进行的资助，使得大部分人口都能够享受医疗保险；政府部门办医院的政策保证了城乡人口都能够享受到价格低廉的医疗服务。由此保证了城乡医疗卫生服务筹资较好的公平性。而1980年代以后，政府主导的医疗保障制度被局限在城镇内部狭小的范围内，农村合作医疗则失去了政府的大力扶持，处于被放任自流的状态。由此导致全国，尤其农村自费医疗群体大大增加。同时，政府放开了医药市场，虚高的医药费用限制了低收入人群对医疗服务的可得性。结果，城乡收入分配的巨大差异不可避免地导致了城乡居民医疗卫生服务筹资的不公平。由此可见，1980年代以后政府实施的城乡有别的医疗保障发展策略，政府对医疗卫生领域干预的不到位使城乡医疗卫生服务筹资与社会结构一样呈现二元性特征，总体上很不公平。不过，这一结果与社会结构的二元性并无必然联系。2003年国家卫生服务调查结果表明，在二元社会背景下，对于农村地区尤其是贫困落后的农村地区实施医疗保障制度能够有效改善我国城乡医疗保障不公平现状。
三、供给公平：城乡二元卫生服务体系公平性
改革开放后，城乡卫生服务供给呈现出明显的二元性特征。例如，1985年以后，在全国卫生机构床位总量增加的条件下，农村卫生机构床位数不升反降，结果在1980年代后期城镇卫生机构床位数超过了农村。城乡卫生技术人员的发展也显示了这一趋势。城乡卫生资源配置的基尼系数更详细地反映了这一不公平状况。根据1998年国家卫生服务调查资料，笔者对调查地区病床、卫生技术人员、卫师、卫士等卫生资源配置的基尼系数进行了计算（如表2）。结果表明，城乡卫生资源配置的基尼系数在0.3―0.5之间。这表明城乡卫生资源配置处于不公平状态，尤其是高级技术人员卫师的分配，已经非常不公平。相应的洛伦茨曲线如图4，图5和图6。
四、结论
注释：
①人口指实际调查人口，有保障人数系各地实际调查人口与享有保障人数比例相乘而得
②卫师包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师；卫士包括中医士、西医士、护士、助产士
③李卫平，石光，赵琨：我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》2003年第4期，第36页。
主要参考文献：
［1］WHO,WorldHealthReport2000,省略
［2］吴成丕．中国医疗保险制度改革中的公平性研究［J］．社会保障制度，2003（9）．
［3］时黎，张开宁等．卫生服务公平性理论框架的探讨［J］．中国卫生事业管理，2003（1）．
［4］LeGrand,J.(1987),InequalitiesinHealth:SomeInternationalComparison,EuropeanEconomicsReview,31.
［5］VanDoorslaer,Eddy,andAdamWagstaff(1992),EquityintheDeliveryofHealthCare:SomeInternationalComparison，JournalofHealthEconomics,11.
［6］刘远立，费朝晖．论卫生保健的效率与公平［J］．医学与社会，1998（1）．