理赔咨询联系：1.信诚客服专员郝淑敏：152213130082.信诚理赔热线：60561188-5128
一、保险期间：壹年期（2018年4月22日至2019年4月21日）
二、保险项目
三、医疗赔付比例
1.保范围内的门急诊个人自负部分,司龄10年以下员工按90%的比例获得门急诊医疗保险金,司龄10年以上员工按100%的比例获得门急诊医疗保险金。
2眷属(员工子女，指出生30天后-23周岁以内在校大学生)按50%的比例获得门急诊医疗保险金,最高给付限额以保险金额为限。
3.在信诚指定医院发生的医保范围内的住院个人支付部分,均按100%的比例获得医保补充住院医疗保险金,最高给付金额以保险金额为限。
4.急诊可就近赴医保指定区县级以上公立医院进行就诊,复诊应仍在信诚的指定医院(二级或二级以上公立医院),急诊必须符合医保所规定的关于急诊的定义(具体见释义)。
四、指定医院
员工就诊必须在二级以上公立医院内就诊治疗,但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床、外宾病房、特诊病区、特诊病房和合资独资病房(医院)以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院、康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院。
五、医保关于药量限制的介绍
被保险人每次门诊治疗时，一次性开药的药量不超过七天（慢性病除外）；慢性病一次性开药的药量不超过十四天；急诊一次性开药量不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。
六、公共保险基金被保险人附加门急诊团体医疗保险或（及）附加企业补充住院医疗保险（或团体住院医疗保险）的
累计赔付金额达到保险金额后，经投保人同意并向保险人提交《公共保险金申请单》后可以获得公
共保险金保障，保险人按照前述保险责任约定赔付方式给付“公共保险金”，但此项累计给付金额
以被保险人个人公共保险金额为限；在保险期限内，所有被保险人累计赔付公共保险金额不超过此
项责任的保险金额。
七、一般门急诊医疗及住院保险等待期
1．被保险人在合同生效之日起15日内因疾病进行门急诊治疗，属于等待期内就诊，不在保险责任范围内，这15日称为一般门急诊保险责任等待期，被保险人因意外事故导致的保险事故或续保时，无等待期（新入司员工需注意避开等待期疾病就诊）。
2．被保险人在合同生效之日起30日内因疾病进行住院治疗，属于等待期内就诊，不在保险责任范围内，这30日称为一般门急诊保险责任等待期，被保险人因意外事故导致的保险事故或续保时，无等待期（新入司员工需注意避开等待期疾病就诊）。
八、医疗理赔流程：
报销流程：门诊及住院理赔填写《医疗保险费用报销申请表》—>整理好单据交人资部统一>人资部月底统一汇总、登记后交保险公司理赔;意外伤残理赔请联系人资部。
1．就医时须持如下证件：
上海市户籍人员—>《社保卡》、《就医手册》
外省市户籍人员—>《医保卡》、《就医手册》
2．特需、专家门诊保险责任范围除外（不可报销）。
九、未使用社保卡/医保卡处理方法
1．所有发票复印件（医疗事务中心会直接收走医疗发票，请先行复印）。
2．至任一区医疗事务中心换取【上海市医疗保险服务窗口医疗费结算单】：需携带身份证/就医的病历卡/病史/发票/检查报告、上海市就医手册/社保卡或医保卡、本人任一银行卡前往办理。
3．请携本条1、2项资料依报销流程办理理赔。
十、意外伤残理赔
1．填写《团体保险理赔申请表》（《申请理赔注意事项》打印于一页上）。
2．工资卡、身份证复印件。
3．发票原件、病历、出院小结、化验单等等。
十一、除外责任释义（医保规定的急诊范围）
1.高热（成人38.5度，小儿39度以上）
2.急性腹痛.剧烈呕吐.严重腹泻；
3.各种原因的休克；
4.昏迷；
5.癫痫发作；
6.严重喘息.呼吸困难；
7.急性胸痛.急性心力衰竭.严重心律失常；
8.高血压危象.高血压脑病.脑血管意外；
9.各种原因所致的急性出血；
10.急性泌尿道出积血.尿闭.血闭.肾绞痛；
11.各种急性（食物或药物中毒）.各种意外（触电.溺水）
12.脑外伤.骨折.脱位.撕裂.灼伤.或其他急性外伤；
13.各种有毒动物.昆虫咬伤.急性过敏疾病；
14.五官及呼吸道.食道异物.急性眼痛,红.肿.突然视力障碍者以及眼外伤
15.两个月以内婴儿疾患。
十二、被保险人因以下情形之一造成保险事故或发生费用，本公司不承担保险责任。
1.精神科疾病、遗传性疾病、先天性疾病、法定传染病、职业病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）及因上述原因并发的其他疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
2.在保险责任开始前发生的疾病或症状以及由此引起的并发症；
3.药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
4.普查、不孕不育治疗、绝育、性功能障碍、人工受孕以及由以上原因引起的并发症；
5.孕前检查费和孕产期后检查费、分娩时的婴儿费用；
6.牙齿的治疗与修复、洗牙、洁齿、矫形整容、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器等；
7.投保单位或被保险人故意造成的；
8.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
9.非法服用、吸食或注射违禁药品、成瘾性吸入有毒气体、醉酒或斗殴；
10.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车；
11.参加潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、武术比赛、探险活动及特技表演等高风险活动；
12.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
13.原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染；
14.根据保险合同签发地社保医疗保险部门规定不予结算的医疗费用或正在执行的自费药品费用、非在医院内支出的费用或开具的收据为非正式收据的费用；
15.由于挂床支出的费用，在康复医院、联合医院、民办医院、私人诊所、家庭病床、网络医院等场所或机构治疗支出的费用、在中国境外（包括香港、澳门、台湾地区）支出的医疗费用；
16.健康检查、疗养、静养或康复治疗；
17.加入本附加合同前已发生或支出的任何医疗费用，以及在加入本附加合同前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗与康复费用；
18.门诊急诊医疗保险金、住院医疗保险金及公共医疗保险金不承担被保险人因怀孕、分娩、流产、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症所导致的门诊急诊和住院的医疗责任。