1、犬伤暴露后疫苗注射及犬伤门诊规范化建设,狂犬病,几乎100死亡只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经563060分钟或1002分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力,4,儿童易受狂犬的攻击，且头面部咬伤居多。狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占6040%为不典型症状。,5,2.狂犬病致病机理,通过神经
2、进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,6,野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。,n=175,3.狂犬病的传染源,7,狂犬病毒属负链RNA病毒。对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。,4.狂犬病毒的特性,8,子弹状的狂犬病毒,9,病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体,狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体，可供辅助诊断。,人狂犬病预防原则,人狂犬病预防：暴露前免疫暴露后处置（预防性治
3、疗）暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。,一、暴露前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典（2.5IU/ml）适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群：与犬猫等动物接触较多的人员；狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。,暴露前免疫程序,基础免疫0、7、21（或28）天各接种1剂加强免疫持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持
4、狂犬病中和抗体保护水平。who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。,疫苗接种禁忌症,对该种狂犬病疫苗过敏者禁用严重免疫缺陷的病人禁用妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。,二、暴露后处置,规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物犬，猫，蝙蝠是重点,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合
5、以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,分级处置原则,I级暴
6、露：确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,分级处置原则,II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露立即处理伤口注射狂犬病被动免疫制剂接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥
7、皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗反复交替至少15分钟,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理,消毒处理彻底冲
8、洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用,伤口处理,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合伤口较大面部重伤影响面容时其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤
10、时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意
12、良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,人源狂犬病免疫球蛋白,缺点：理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免疫球蛋白,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将
13、病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（
14、特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,不同部位注射方法和要求,头颅先清创，距伤口0.51cm
15、浸润注射免疫球蛋白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼:伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌注射耳:行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白，防止损伤颞浅动脉鼻:行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌内浸润注射颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口,不同部位注射方法和要求,颈部伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白防止损伤颈部大血管，神经,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白防止气胸腹部咬伤距伤口0.51cm浸润注
16、射抗狂犬病免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,疫苗及免疫球蛋白其他反应,局部注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结不能轻率诊断感染,疫苗及免疫球蛋白其他反应,系统轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻皮疹，寻麻疹,疫苗及免疫球蛋白其他反应的处理,1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑
18、过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。,再次暴露后处置,再次暴露后的被动免疫制剂注射再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫
19、苗接种3年后，应按照首次暴露处置。,三、犬病暴露预防处置门诊建设,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（一）资质要求：1、医疗机构:具备医疗机构管理条例规定的医疗机构资质证明、疫苗流通和预防接种管理条例规定的预防接种单位资质证明；以上资质均经过县（市、区）卫生行政部门验收合格、备案并向社会公布。2、门诊伤口处置人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露预防处置技术培训考核，持证上岗。3、狂犬病疫苗预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（二）门诊布局及环境要求：1、门诊应分登记区、伤口处置区、疫苗接种区、留观区，达到“分区设置、布局合理”；（2）各区标示清
20、楚；（3）伤口处置区和疫苗接种区总面积不小于15m2，且相对隔离，避免交叉感染。2、地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，环境整洁、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施，冬季有采暖设施。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（三）伤口处理设备与器材:热水器安装并能使用，出水口加压（将出水口改成不大于0.5cm的小口径），冲洗池应有高低两个，用于不同部位的冲洗；应有屏风、帘子等遮挡物，同时应有挂钟、高脚椅（凳）；应放置有肥皂、肥皂液、肥皂冻、棉签、污物桶、垃圾桶、消毒桶等，应有紫外线消毒灯、酒精或碘酒、1%新洁尔灭、一次性注射器。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,(四)预防接种设施与器材：紫外消毒灯
21、、操作台、操作椅（凳）、冷藏包、体重称、注射器、截针器、棉签、皮肤消毒液、碘酒或75%酒精、垃圾桶。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（五）冷链设备：冰箱（冷冻室及冷藏室分别配备温度计），并进行常规温度监测登记。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（六）抢救器械与药品：盐酸肾上腺素1ml5支、盐酸异丙嗪50mgx5支、地塞米松5mg5支、西地兰0.4mg5支、重酒石酸间羟胺Iml5支、洛贝林3mg5支、尼可刹米0.375g5支、葡萄糖注射液20ml5支、葡萄糖酸钙注射液lOml5支、5%葡萄糖250ml3瓶，及听诊器和血压计1套、输液器、体温计、压舌板等若干。,三、狂犬病暴露预防处置门诊建设,（