本报柏林11月18日电(记者顾钢)药物是治疗疾病的，然而服用不安全的药物和滥用药物不仅治不了病而且会要命，德国卫生部将出资340万欧元在全国新建6许可药安全监督机构，加强对药品市场的监管。
1957年德国曾发生一起严重的药物丑闻，5000多名孕妇因服用了名为“康特干”的安眠药物而导致出生的婴儿畸形。然而50年后的今天，德国药品安全问题并没有得到根本解决，据德国联邦药品和药剂研究所证实，德国每年发生的药物事故达30万起，不来梅健康专家格莱斯克估计，德国每年因服用药物不当，或药物副作用而致死的就有1.6万至2.5万人。乌伯塔尔的药理专家图曼称，2/3的药物事故是由于药物的副作用导致肠胃出血、肝脏或肾脏受损。格莱斯克认为，通过对药物的严格监控，一半的药物事故都是可以避免的。专家要求制药公司加强对药品副作用的研究。
高危药物的概念
我国高危药品概念的提出
目前，国内对于高危药品的具体定义尚不统一，占主流地位的主要有以下2种说法：
(1)高危药品是指药理作用显著且迅速的、危害人体的药品。
(2)高危药品即药物本身毒性大、不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
国外对高危药品的定义
1995-1996年间，美国医疗安全协会(ISMP)对可能造成伤害患者的药物进行了调研，结果发现多数致死或使患者受到严重伤害的药品差错是由少数特定药物所引发的，于是首次提出了“高危药品”的概念;2001年，ISMP就高危药品给出了明确的定义：高危药品(High-alertmedications或High-alertdrugs)，亦称为高警示药品，是指如若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
高危药物的的管理制度
1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
8、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。
高危药物的典型案例
第一个案例是长春新碱误鞘内注射。长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，只能通过静脉途径给药。1968年，SchochetSS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例，一名2岁半的女孩患有急性淋巴性细胞白血病(ALL)，化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱。然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内。尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3d后死亡。全球报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症[7]。2007年7~8月间，我国多省市报告部分白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出现了神经损害症状。调查结果表明，上述神经损害与部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的长春新碱有关，共给130多位患者造成严重伤害。该案例表明给药途径不当，可能会导致患者死亡或严重伤害，类似案例包括氯化钾静脉推注致死、肠内营养静脉给药致死等。