【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者|王姗姗1，杨乃斌2
单位|宁波大学附属第一医院1.检验科，2.感染科
（汇报人：杨乃斌，）
前言
老年男性患者，81岁，因“反复咳嗽咳痰30年余，伴咯血3天”入院，查肺动脉CTA增强示两肺多发感染灶，右肺上叶肺脓肿，急诊以“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染（AECOPD），肺脓肿伴肺炎”收住入院。
病程中多次痰培养示小孢根霉复合群，予两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物联合哌拉西林他唑巴坦针抗感染。期间患者因两性霉素B不耐受，改泊沙康唑继续治疗。治疗16天后，患者肺部空洞较前缩小，家属要求转至当地医院继续治疗。
肺毛霉病（Pulmonarymucormycosis,PM）是由于呼吸道吸入毛霉孢子所致。我国报道的毛霉病中，致病真菌种类报道的比例较低，以根霉和横梗霉多见，其中小孢根霉菌为第二常见的病原菌[1]。
在本案例中，患者慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染，无糖尿病、血液肿瘤等基础病，自发现小孢根霉感染后即予对症治疗，使感染得到有效控制。
案例经过
患者20天前在家中无明显诱因阵发性咳嗽，较频繁，伴咳大量白色粘稠痰，程度较剧，伴胸闷气急，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适，至当地医院住院治疗，予“头孢噻肟抗感染，甲强龙抗炎，雾化抗炎解痉平喘”等对症处理，患者诉症状好转；
3天前患者在当地医院住院期间突发咯血（数十口），痰中带大量鲜红色血丝，予止血治疗，患者诉症状改善不明显，查血常规示CPR升高（10.5mg/L）中性粒细胞数22.6*10^9/L，肺部CTA提示肺脓肿。为求进一步诊治，遂来我院，拟“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染”转至呼吸科收住入院。
2023年12月17日外院肺动脉CTA增强检查显示两肺多发感染灶，首先考虑右肺上叶肺脓肿，结合血常规，治疗上暂予美罗培南针抗感染，留取痰培养，并辅以解痉平喘、止咳化痰、降压等对症支持治疗。
2023年12月18日血常规示CRP:43.89↑mg/L，WBC：21.8↑*10^9/L，中性粒细胞百分数：89.7↑%，中性粒细胞绝对值：19.6↑*10^9/L;高敏肌钙蛋白I：0.0265↑ng/mL，B型钠尿肽：274.0↑pg/mL;肿瘤标志物显示CEA：10.2↑ng/mL，CA19-9：59.7↑,SCC:2.00↑ng/mL。12月19日曲霉菌抗原为2.48↑。
2023年12月20日患者口腔出现大量白斑，诉症状无改善。查胸部CT平扫（图2）提示两肺感染性病变，其中右肺上叶厚壁空洞灶，右肺中叶含气囊腔，动脉硬化。痰培养(第一次)结果显示小孢根霉复合群1+（图1）。
图137度SDA培养48小时（正面）和荧光染色涂片
图212月24日胸部CT
根据中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）[5]，临床医生使用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物(逐渐加量）联合哌拉西林他唑巴坦针抗感染对症治疗，同时复查痰培养，完善痰多重病原体靶向检测。
复查痰培养(第二次)仍为小孢根霉复合群1+，CRP:28.79↑mg/L，中性粒细胞百分数：79.7↑%，淋巴细胞百分数：11.3↓%,D二聚体(原倍）：2577.0↑ng/mL。患者体温正常，仍有咳嗽、咳痰，无咯血，痰色白。12月26日患者高敏肌钙蛋白I：0.0201↑ng/mL，BNP：331.0↑pg/mL；痰靶向多重病原体检测提示甲型流感病毒H3N2（1674），考虑甲流感染，加用奥司他韦抗病毒。
12月27日患者诉无法耐受两性霉素B的不良反应，停用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，更换泊沙康唑针。12月30日复查CRP：18.83↑mg/L,较前降低。
2024年1月2日复查胸部CT平扫（图3）提示肺部空洞较前缩小，表明治疗有效，予泊沙康唑治疗一周后患者复查痰培养，提示鲍曼不动杆菌2+，药敏结果为全敏感。1月8日家属要求转至当地医院继续治疗，患者出院。
图31月2日胸部CT
检验案例分析
回顾检验结果，前期患者CRP指标显著升高，经抗真菌治疗后，CRP开始出现下降趋势。早期曲霉菌抗原阳性，极易被误诊为“曲霉菌感染”，有文献报道[2]头孢菌素类抗生素可引起GM试验假阳性，包括头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松及头孢吡肟，结合患者外院一直予头孢噻肟抗感染，推测其GM试验为假阳性。
在本病例中，痰培养48小时后，SDA平板上长分离出有绒毛感的白色菌落（图1），直接涂片和荧光染色可见宽大、无隔、不规则的真菌菌丝，营养菌丝分化出匍匐菌丝，后者再分化出假根。孢子梗单生或丛生，托易塌陷形成伞状结构。
培养物经质谱鉴定为“小孢根霉复合群”，立即回报给临床并建议多次送检排除污染。为进一步确诊，感染科医生同时完善了痰多重病原体靶向检测，检测结果提示人类疱疹病毒4型（442919）；人疱疹病毒7型（192）；甲型流感病毒H3N2（1674）。
此时临床医生主动向微生物室咨询痰tNGS与痰培养结果不符的问题，我们对tNGS原始结果仔细分析，发现测序结果存在小孢根霉，但只要一条序列数。分析原因可能是毛霉目属于较厚细胞壁的病原体，对其核酸提取效率较低，病原体的多重靶向检测导致检出率和灵敏度较低[3]。患者后续多次送检痰培养均培养出“小孢根霉复合群”，结合临床症状，可明确诊断为小孢根霉感染。
临床案例分析
肺毛霉病临床表现以咳嗽、咯痰、咯血、发热和呼吸困难等症状多见，常规的抗细菌、抗真菌及抗结核等治疗常无明显疗效。在影像学上早期呈进行性非特异性支气管炎表现，可为肺叶或肺段实变影，也可出现晕征、反晕征、胸腔积液。侵犯气道可致肺实变或肺不张，侵及血管壁则易导致血栓、梗塞灶形成[4]。
在本病例中，患者慢性阻塞性肺病30余年，合并高血压、冠心病、心衰,免疫功能低下，外院长期使用甲强龙或地塞米松抗炎治疗，这些危险因素表明该患者是毛霉菌感染的易感人群。患者持续低热，反复咳嗽咳痰，咯血三天，多次痰找抗酸杆菌为阴性，故排除肺结核。
肺部CT结果提示空洞及周围毛玻璃样晕征，多次痰培养提示小孢根霉复合群生长，结合痰tNGS结果，肺毛霉病诊断明确。患者高龄，CEA升高，除了感染以外，可能合并肿瘤，考虑其基础疾病较多，无法接受通过外科手术切除病灶，故采用抗真菌治疗。
本例中该患者自检验科回报痰培养结果后,根据国内外指南，开始用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物治疗，但因患者不耐受更换为“泊沙康唑”，后续痰培养提示鲍曼不动杆菌，又予美罗培南针抗感染，辅以甲泼尼龙针解痉平喘。治疗16天后患者肺部空洞较前缩小，表明治疗有效。
知识拓展
肺毛霉病临床表现缺乏特异性，表现为持续高热、咳嗽、可伴咯血和胸痛、抗细菌治疗无效，早期呈进行性非特异性支气管炎表现，病情进展可出现坏死性肺炎表现。肺部影像学表现包括肺结节（初次就诊即发现10个以上结节对诊断有较强提示意义）、楔形实变、空洞、反晕轮征，后者有一定特征性，但单纯依靠影像学表现往往难以与侵袭性肺曲霉病等其他侵袭性肺霉菌感染鉴别[5]。
感染者大部分为血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植患者，常发生在有长期中性粒细胞缺乏，或发生严重移植物抗宿主病治疗过程中[6]，其次为糖尿病酮症酸中毒患者，长期应用糖皮质激素者。我国肺毛霉病的病死率接近40%[7]。
毛霉病的治疗主要原则是积极处理基础疾病与抗真菌，系统性抗真菌的可选药物包括两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑等。
早期应用抗真菌治疗对改善预后具有重要意义，Chamilos等[8]的研究表明，诊断毛霉病5d内使用抗真菌药（两性霉素B或两性霉素B脂质体）较6d后开始使用可极大提高生存率。
案例总结
在本病例中，患者反复咳嗽咳痰30年余，伴咯血3天，结合痰培养，菌丝直接荧光染色和质谱鉴定最终确定为“小孢根霉复合群”感染。尽管tNGS和mNGS目前可以相对精确和方便寻找病原体，具备高精度、高通量、高速度等优势，但也仅作为临床重要的参考依据。
在本例中，检测结果显示目标病原菌小孢根霉的序列数仅为1条，分析时很容易被弃掉。因此，当临床怀疑毛霉感染可能时，不应完全依赖mNGS结果，需及时与微生物室沟通，并结合培养、特殊染色、荧光染色、质谱分析等手段进一步诊断。
由于肺毛霉菌病死亡率较高，早期识别和治疗该疾病对于提高生存的可能性至关重要。在本例中，正是因为检验科及时回报培养结果，临床医生早期对患者抗真菌治疗，才使患者肺部空洞缩小，症状得到改善。
专家点评
点评专家：莫翼军宁波大学附属第一医院检验科
患者30年余前被诊断为慢性阻塞性肺病，未长期随诊治疗，3年前症状加重，伴明显胸闷气促，反复至当地医院就诊，予抗感染治疗，但病情反复，无明显改善。3天前患者在当地医院住院期间突发咯血，肺部CTA提示肺脓肿，曲霉菌抗原阳性，于是外院考虑“曲霉菌”，遂转至我院。
患者入院后即查痰培养，提示“小孢根霉复合群”，后又经荧光染色和质谱鉴定进一步确认，同时为了明确诊断，临床医生送检痰tNGS,检测结果提示人类疱疹病毒4型（442919）；人疱疹病毒7型（192）；甲型流感病毒H3N2（1674）。
除作者分析的造成曲霉菌抗原假阳性的原因外，还要考虑当地医院检验人员对丝状真菌与曲霉菌形态鉴别能力的欠缺，以及当地实验室条件受限，导致误诊为“肺曲霉病”，但幸运的是，该患者及时转至我院治疗。
根据临床医生的反馈，痰tNGS提示了甲流，未提示小孢根霉的情况，与作者及时沟通后，作者查看了外送原始结果，发现有小孢根霉检出，但序列数仅为1条，外送检验人员并未提示其可能为致病菌。
虽然NGS目前可以相对精确和方便寻找病原体,且灵敏度高，覆盖范围广，但对于具有较厚细胞壁的病原体如毛霉，NGS对其核酸提取效率较低，导致检出率和灵敏度较低。所以临床怀疑毛霉感染可能时，不应完全依赖NGS结果，需及时与检验科沟通，并结合实验室特殊染色、荧光染色、质谱分析等检测手段进一步诊断，传统的检验技术是我们检验人员不可或缺的基本功。该患者能够得到早期有效的治疗，也得益于临床与检验的沟通。
参考文献
[1]中国医药教育协会真菌病专业委员会,中国毛霉病专家共识工作组.中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）[J].中华内科杂志,2023,62(6):597-605.
[2]牛雨溪,杨苏乔,杨媛华.半乳甘露聚糖试验诊断侵袭性曲霉病假阳性原因研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(10):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20191216-00832
[3]石宇博,吴小康,张冬青,等.肺毛霉病伴肺动脉瘤形成1例[J].中国感染与化疗杂志,2022,22(01):98-101.DOI:10.16718/j.1009-7708.2022.01.020.
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[8]CHAMILOSG，LEWISRE，KONTOYIANNISDP.DelayingamphotericinB-basedfrontlinetherapysignificantlyincreases
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