全髋置换术后的早期活动可促进患者运动功能恢复。
全髋置换术后的早期活动可促进患者运动功能恢复，然而，术后疼痛会影响这一过程。针对全髋关节置换的病人特点，该选择怎样的镇痛方式和镇痛药物呢？本期我们带来一篇发表在《Anesthesiology》的临床研究，该研究探讨了腰方肌后路阻滞在全髋置换病人术后疼痛中的应用。
背景和方法
全髋置换患者多为高龄，对其术后的镇痛管理，一方面需要降低阿片类药物的用量，减少恶心呕吐、嗜睡和尿潴留等不适的发生，另一方面，增强术后镇痛效果，追求“完全不痛”以促进患者尽早行康复锻炼。因此，目前的临床实践中，多采用多模式镇痛或联合局麻/神经阻滞的方式以期达到术后的理想镇痛状态。然而选用腰丛或股神经阻滞，会有减弱患者肌肉能力并继发跌伤的风险。
腰方肌阻滞是近几年用于髋关节置换术的一种神经阻滞，根据进针点，可分为3类：腰方肌侧路阻滞、腰方肌后路阻滞及腰方肌前路阻滞（图1）。相较于其他两种进针方式，腰方肌后路阻滞药液扩散广且不影响腰丛，阻滞平面在T7-L1，因此安全、镇痛效果明确。本研究通过对术后阿片类药物用量、局麻药液扩散、感觉/运动功能及早期康复等多方面评估，探讨了腰方肌后路阻滞作为全髋置换术后镇痛的可行性。
研究共纳入100名行单侧全髋置换术的择期患者，随机分到罗哌卡因组和生理盐水对照组（图2），入组患者的基本临床资料如（表1）所示。所有患者均于麻醉诱导前取侧卧位，采用腰方肌侧方定位技术，将探头横置于腋前线髂嵴水平，见腹壁3层肌肉声像：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，随后探头水平后移置腋后线髂嵴水平，可见腰方肌、竖脊肌和腰大肌组成的三叶草结构，选择腰方肌与竖脊肌之间的间隙行平面内阻滞（即腰方肌后路平面，图3），回抽无血后注入0.33%罗哌卡因（实验组）或生理盐水（对照组），随后转为仰卧位行全身麻醉。
研究结果与结论
腰方肌后路阻滞对减少围术期阿片类药物的用量及促进术后患者的早期活动无明显效果。
腰方肌后路阻滞药液扩散情况
大多数患者行腰方肌后路阻滞后，药液多在后路扩散，亦有部分沿间隙扩散到腹横肌或在腰方肌前侧扩散（表2）。有12名实验组患者在术后未出现冷感觉缺失，其中4名超声显像表明药液于腰方肌后路扩散，另外8名药液同时沿腰方肌侧方向腹横肌扩散（图4）。
腰方肌阻滞1、2和3分别显示罗哌卡因向腰方肌外侧、后路或前侧扩散。
阿片类药物用量情况
两组患者术后24h的吗啡累积用量无明显统计学差异（P=0.337），罗哌卡因组中位数为13（7-21），其中12名的吗啡累积用量为9（4-16）；盐水组中位数为16（9-21）。两组患者术中舒芬太尼用量无明显统计学差异（P=0.910），罗哌卡因组中位数为27（20-35），盐水组中位数为26（18-34）。两组患者于复苏室2h的吗啡用量无明显统计学差异（P=0.448），罗哌卡因组中位数为10（4-13），盐水组中位数为10（5-15）。
术后疼痛情况
早期康复情况
术后不良反应情况
两组病人中各有一例在拔管2h后出现一过性运动功能减弱，盐水组中有一例病人于术后6h出现运动不良（P=0.489）。罗哌卡因组有7例患者出现术后恶心呕吐，盐水组有12例（P=0.202）。罗哌卡因组有2例患者出现尿潴留，对照组有4例（P=0.678）。
讨论
骨麻征途的点评
腰方肌阻滞（quadratuslumborumblock,QLB）是躯干阻滞的一种类型，其概念源于2007年Blanco提出的后路“非突破感”的腹横肌平面阻滞（transversusabdominisplaneblock,TAP）。QLB是指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。故随进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。目前QLB可应用于下肢、腹部及腰椎手术的术后辅助镇痛。