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2023.12.29四川
作者：人间世
①血脂检测前至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；
②测定前24小时内不应进行剧烈体育运动；
我国指南将TG小于1.7mmol/L定为合适水平；将1.7~2.3mmol/L定义为边缘升高；当TG≥2.3mmol/L时，就可以诊断为高甘油三酯血症；TG≥5.6mmol/L可称为重度升高，容易引起急性胰腺炎。
表1高甘油三酯血症的诊断和严重程度分层
就像高血压中的继发性高血压一样，部分高甘油三酯血症患者也有明确的病因，包括肥胖、糖尿病、甲状腺功能减低、肾病综合征及药物等，需要我们去进行甄别和排查。
表2高甘油三酯血症可能的致病因素
高甘油三酯血症的治疗方法包括强化生活方式干预和药物治疗两部分，其中强化生活方式干预是基石。药物选择主要取决于TG升高的程度和心血管整体危险水平。
当TG轻中度升高（2.3~5.6mmol/L）时，应以LDL-C达标（选用他汀类药物）为主要目标；若LDL-C达标，但TG仍≥2.3mmol/L，可加用降TG药物；若TG重度升高，则应立即应用降TG药物。
图1高甘油三酯血症的治疗流程
强化生活方式干预主要包括：控制体重、合理膳食、限制饮酒、适量运动及戒烟等。
他汀类药物虽然也有一定的降TG作用，但是相对较弱，因此通常所说的降TG药物是指贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸。贝特类单用或联合他汀类治疗高甘油三酯血症，降低大血管及微血管事件风险的作用较为明确，故贝特类是我们应用最广泛的降TG药物。
贝特类药物不良反应的监测与单用他汀类药物相同，主要是定期监测肝功能和肌酸激酶以及随访患者的不适症状。
参考文献：
[1]CatapanoAL,GrahamI,DeBackerG,etal.2016ESC/EASguidelinesforthemanagementofdyslipidaemias[J].Europeanheartjournal,2016,37(39):2999-3058.
[2]AndersonTJ,GrégoireJ,PearsonGJ,etal.2016CanadianCardiovascularSocietyguidelinesforthemanagementofdyslipidemiaforthepreventionofcardiovasculardiseaseintheadult[J].CanadianJournalofCardiology,2016,32(11):1263-1282.
[3]中国胆固醇教育计划委员会.高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(2):108-115.
之前，网上曾报道过一名27岁的姑娘血浆成了“猪油色”。据悉，这姑娘是高脂血症引起的急性胰腺炎，血浆置换出来的竟然是奶白色的油脂，就像猪油熬出来的颜色。经血滤治疗后的甘油三酯水平高达30.01mmol/L（正常＜1.7mmol/L），可见她的高甘油三酯血症有多严重！
高甘油三酯血症可增加心血管事件和急性胰腺炎的发病风险。高甘油三酯血症是导致动脉粥样硬化的“帮凶”，但它最直接的风险是急性胰腺炎，包括坏死性胰腺炎。有研究显示，降低LDL-C和升高HDL-C的同时降低高危人群的TG水平可降低心血管事件的发生率和死亡率。
甘油三酯水平以空腹（禁食12h以上）<1.7mmol/L为合适水平，TG≥2.3mmol/L为升高。根据空腹TG水平的不同，对HTG严重程度进行分层（表1）。血清TG>2.3mmol/L者患ASCVD风险增加；当TG>5.6mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。
表1HTG严重程度分层
干预HTG应采取什么样措施？选用哪些药物？中国胆固醇教育计划委员会制定的《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》给出了推荐意见。
遇到HTG患者，什么时候该采取生活方式干预，什么时候需要用药？《共识》提供了一个流程图，指出在纠正继发原因或去除诱发因素，并控制体重、合理饮食、限制饮酒、有氧运动和戒烟等生活方式干预后，仍不能改善的HTG患者需及时启用药物治疗；当需要应用药物治疗HTG时，非诺贝特为首选。
图1高甘油三酯血症治疗流程图
目前临床上用于降TG药物主要有三类，《共识》分别给出了使用建议：
贝特类
贝特类药物可以有效降低TG，升高HDL-C，单用或与他汀联用可有效改善血脂异常患者的血脂谱。由于非诺贝特与他汀联合治疗具有良好的安全性，建议对HTG的心血管病高危患者在他汀基础上加用非诺贝特。不推荐采取非标准的给药方案，如隔天给药。
以下情况需启动非诺贝特治疗：(1)TG≥5.6mmol/L时，需立即启动非诺贝特治疗，预防急性胰腺炎；(2)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防；(3)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。
ω-3脂肪酸
n-3脂肪酸单用或与贝特类或他汀类药物联合使用，能降低TG达30%~40%，且不良反应少，耐受性好，常见不良反应为轻微消化道反应。需要注意的是，高纯度和一定剂量的n-3脂肪酸(2~4g/d)才能有效降低血清TG水平。但目前国内的n-3脂肪酸都为保健品，尚无高纯度的n-3脂肪酸类药物上市，低剂量n-3脂肪酸的降脂作用弱。
烟酸及其衍生物
烟酸类药物属于B族维生素，可降低TG水平，并升高HDL-C。由于烟酸获益-风险比不佳，尤其对于2型糖尿病患者，不推荐烟酸与他汀联合治疗。
通俗的说，高甘油三酯是吃出来的。像这位姑娘一样一日三餐吃外卖肯定是不行的。对于高甘油三酯血症，特别是无症状者，改变生活方式优先于药物治疗，包括节食、减重、戒烟、限酒和健身等。
究竟怎么吃？我们举几个栗子。下面这些饮食要减少或者避免：
如，豌豆等。多余的淀粉在体内会转化为甘油三酯。可以选择含淀粉少或不含淀粉的蔬菜，例如花椰菜、羽衣甘蓝和蘑菇……
豆类含有纤维和其他营养物质，但如果制作时添加了糖或者猪肉，那它就不是最佳选择了。在挑选这类食物时，应该查一查商品的成分说明，特别是糖和脂肪的含量；选择不添加饱和脂肪或糖的豆类。
毫无疑问，水果对我们有好处，特别是跟甜点相比。但如果你有高甘油三酯血症，就需要限制水果的量，以免摄入太多的糖。如果是干果，量要更少。好东西吃太多就不好了。
适量饮酒对心脏健康可能有益处。但关键就是这个“适量”，太难以把握。饮酒太多可以导致体内的甘油三酯水平升高，无论是葡萄酒、啤酒还是白酒。严格限制每天1杯以下，如果你的甘油三酯水平非常高，那最好不喝酒。
吃鱼对心脏健康有好处，但炸鱼就不好了。另外需要注意的是，买鱼罐头时要看看里面是不是含油。
椰子以及椰奶、椰子水、椰子油等等，饱和脂肪的含量比较高。如果你的甘油三酯水平比较高，最好遵循医生的建议，少吃或者不吃这类食品。
吃太多的面食、土豆或者谷物，身体会把淀粉变成甘油三酯。因此，要控制摄入量。
包括冰茶、苏打水、果汁以及加糖的咖啡等，都要控制。大量果汁或汽水可显著升高甘油三酯水平。
天然的糖也是糖。
食品在烤制时大多加了黄油或者其他的油类，含有饱和脂肪或反式脂肪。
少吃高脂肪肉类，不吃加工肉类，包括培根、香肠和火腿等，这些可能增加心脏病和糖尿病风险。
使用橄榄油代替黄油和人造奶油，菜籽油、核桃油也是不错的选择。沙拉酱也可能含过多的饱和脂肪和反式脂肪。
参考资料：
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.血脂异常合理用药指南.人民卫生出版社.2017.
[2]中国胆固醇教育计划委员会.高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识.中华心血管杂志.2017,45(2):108-115.
[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2015（概要）.中国循环杂志,2016,31:624-632.