1、综述：毛囊蠕螨和细菌在酒糟鼻发病过程中潜在的作用（摘译：pfkwxl）作者：StanisawJarmuda,etal;i8p2hT0E6-G摘译：pfkwxl)酒渣鼻是一种主要影响中面部皮肤的疾病，在世界人群中发病率达3%。一系列的抗生素可以治疗酒渣鼻，但目前为止细菌或其他微生物在酒渣鼻病因学中的作用还没有一个最终的结论。酒渣鼻患者皮肤蠕形螨定植密度较对照组人群高，提示蠕形螨可能在酒渣鼻的发病中起作用。另外已有研究者从丘疹脓疱性酒渣鼻患者皮肤分离的蠕形螨身上分离出蔬菜芽孢杆菌，这种芽孢杆菌对治疗酒渣鼻的抗生素非常敏感。也有人提出这种细菌在酒渣鼻发病中发挥一定的作用。表皮葡萄
3、持久性红斑，毛细血管扩张，或水肿），丘疹，脓疱等。一些严重的患者会发生结缔组织肥大及皮脂腺增生，导致皮肤肿块的形成。酒渣鼻常发生Fitzpatrick皮肤分型I和II型人群（DelRosso,2006），并且女性发病人数为男性的3倍（Butterwicketal.2006）。男性酒渣鼻患者病情更加严重，发展成为皮肤肿块，皮赘的可能性更大（Buechner,2005）。本病可以分为四期：红斑和毛细血管扩张期（ETR）（图1）；丘疹脓疱期（PPR）（图2）；鼻赘期；眼酒渣鼻（图3）及酒渣鼻的变种肉芽肿性酒渣鼻（GR）（Wilkinetal.2002）。(U7K7T酒渣鼻
5、共有超过100种的螨虫，许多种螨虫均可以侵袭宿主皮肤（Laceyetal.,2009）。大多数情况下螨虫感染是没有症状的，对宿主的影响也不是很清楚（Laceyetal.,2011）。螨虫在狗身上的致病性是明确的，犬蠕螨可以引起蠕形螨病（一种严重的累积大部分皮肤及眼睛的潜在致死性疾病）（Gortel,2006）。能够在人类皮肤寄生的螨虫主要有两种：毛囊蠕螨和皮脂蠕螨，都有蠕虫状的外形并背负薄薄的表皮（图4）。皮脂蠕螨寄居在深层皮肤，较难抓取。鉴于螨虫靠人上皮细胞及脂肪成分为生，它们通常寄居于皮脂腺分布密集的区域如面部特别是鼻部面颊，前额和下巴。外耳道，胸部及外生殖区也可以发现它们的
6、存在（Raszeja-Kotelbaetal.,2004）。蠕形螨的超微结构M螨虫身体的前面为颚体，由口腔和进食部分组成，除颚体外剩余的身体由两部分组成：前体和后体（图4）。蠕螨使用螫切断宿主皮肤的上皮细胞，分泌水解酶为口腔内消化做准备，清除细胞内的液体胞质成分（Desch&Nutting,1972）。在破坏上皮细胞的过程中破坏皮肤屏障，蠕螨得以到达真皮层，刺激Toll样受体（Schauberetal.,2007）。蠕形螨分泌的消化液中含有蛋白水解酶。血清免疫球蛋白IgD的凝集物及两种血清蛋白酶的抑制物（-1-抗胰蛋白酶和-1-抗胰凝乳蛋白酶）是宿主抵抗螨虫的特异性防御物质，
7、这两种物质已经在蠕螨的体表检测到（Tsutsumi,2004）。在特应性皮炎发病中，屋尘螨释放的蛋白酶类是引起局部皮肤刺激的原因（Deleuranetal.,1998）。蠕形螨在人类皮肤疾病中的作用最初认为蠕形螨是皮肤正常寄生微生物，与人类宿主处于共生关系。但是最近有许多观点认为蠕形螨在许多疾病的发病机制中起作用（Laceyetal.,2009）。在一些特定的环境中，蠕形螨可以成为潜在的病原体，特别是宿主的免疫状态改变或者皮肤环境发生变化易于螨虫生长时（Dahletal.,2004;Whitfeldetal.,2011）。毛囊蠕螨和皮脂蠕螨在人类皮肤表面的分布是有
8、区别的。毛囊蠕螨的数量较皮脂蠕螨多，但皮脂蠕螨分布范围更广。皮脂蠕螨与毛囊蠕螨在男性与女性皮肤上分布数量的比例有差别，男性（1：4），女性（1：10）（Bohdanowicz&Raszeja-Kotelba,2001）。皮脂蠕螨易引起红斑和皮肤脱屑，毛囊蠕螨与丘疹脓疱型皮疹、对称性皮疹以及在之前皮肤病背景上新长出的皮疹有关（Akilovetal.,2005）。螨虫在人群中的定植率非常高（20-80%），在年长人群中可达100%（Elston,2010）。尽管年轻人皮脂腺分泌旺盛，在年轻患者人群中螨虫的定植率非常低（Ozdemiretal.,2005;Aylesworth
9、&Vance,1982）。酒渣鼻患者分泌的脂肪的脂肪酸结构发生了改变，这就提示脂肪的性质而不是数量决定了蠕形螨的生长情况（NRaghallaighetal.,2012）。因此恢复正常脂肪的脂肪酸成分或许能够改善皮肤完整性并抑制蠕形螨的增殖。7A#I*N3W!t;e由于长期使用皮质激素类药物及免疫调节类药物，口周皮炎患者可以观察到面部皮肤螨虫密度增加（Fujiwaraetal.,2010）。长期进行免疫抑制治疗的患者，如白血病儿童接受化疗（Ivyetal.,1995）、HIV感染人群（Aquilinaetal.,2002;Domineyetal.,
11、起。“毛囊性糠疹”的特征为小的、囊泡样、脱屑丘疹，主观感觉皮肤干燥和瘙痒。“毛囊性糠疹”的皮损单侧分布，主要位于面颊部也可累及眼睑（Ayres,1930）。Ayres&Ayres（1961）发现了一种新的疾病单元：酒渣鼻样蠕形螨病，是由于毛囊蠕螨的存在引起的，并以红斑，皮肤干燥及细小的囊泡，脱皮为特征。之后的研究发现毛囊性糠疹是蠕形螨病的一种，并且是最常见的一种（54%）。蠕形螨病患者皮肤蠕形螨的密度高达61个/cm2，较脓疱型酒渣鼻患者（最多36个/cm2）明显较高。蠕形螨病较常发生于年长人群及免疫抑制人群。在毛囊性糠疹人群中，有缺陷的免疫系统能够促进毛囊蠕螨的增殖（Fortonet
12、al.,2005）。毛囊蠕螨在酒渣鼻患者皮肤上的平均密度为10.8个/cm2，而在正常人群中为0.7个/cm2。在所有类型酒渣鼻患者中，丘疹脓疱型酒渣鼻患者毛囊蠕螨患者皮肤中蠕形螨密度最高（Forton&Seys,1993）。其他由毛囊蠕螨引起的疾病包括眼睑炎（Czepitaetal.,2007）及在一例6岁男孩身上发生的脱发病例（Garca-Vargasetal.,2007）。10%正常人面部皮肤及12%毛囊皮脂腺单位的标本中能够检测到螨虫（Aylesworth&Vance,1982）。毛囊炎皮肤标本中有炎症的滤泡中毛囊蠕螨的检出率为42%，而没有炎症的滤泡毛囊
13、蠕螨的检出率仅为10%。反过来，83%受毛囊蠕螨感染的滤泡有炎症发生。但是毛囊蠕螨是否为毛囊炎的病因，或仅仅是在此部位定植还未可知（Vollmer,1996）。在一项以丘疹脓疱型酒渣鼻患者为研究对象的研究中，酒渣鼻患者滤泡分泌物中毛囊蠕螨的检出率为90.2%，而对照组仅为11.9%。另取皮肤标本进行活组织检查发现毛囊蠕螨的存在与毛囊周围淋巴细胞浸润的严重程度有关（Georgalaetal.,2001）。当毛囊蠕螨破坏上皮屏障的时候，其抗原物质刺激宿主免疫系统，诱发IV型超敏反应。毛囊蠕螨被巨细胞吞噬形成皮肤肉芽肿，在肉芽肿性红斑痤疮中经常能够看到这种肉芽肿。在丘疹脓疱型酒渣鼻患者甚至红斑
14、性酒渣鼻患者的皮肤标本中也能够发现肉芽肿的存在（Hsuetal.,2009）。#o%D:|36皮损中蠕形螨可能致病的机制概括如下：他们机械性的阻断毛囊滤泡，导致滤泡膨胀及滤泡内的过度角化。螨虫外壳中的几丁质作为异物刺激皮肤肉芽肿的形成。蠕形螨的排泄物及其携带的细菌能够激活先天性免疫系统及迟发型超敏反应（Bevins&Liu,2007）。蔬菜芽孢杆菌（Bacillusoleronius）在酒渣鼻发病中的可能作用关于毛囊蠕螨诱发酒渣鼻的一种假设为：毛囊蠕螨为导致或加重皮损的微生物的载体（Hsuetal.,2009）。这种观点有论据支持：酒渣鼻患者食用四环素类抗生素能够
15、缓解临床症状，但抗生素不影响毛囊蠕螨的活性和数量。抗生素是通过抗炎特性起杀菌作用，但其他抗炎药物像甾体类药物及他克莫司反而加重酒渣鼻症状或诱发酒渣鼻（Antilleetal.,2004）。只有一部分药物治疗酒渣鼻有效证明一种未知的细菌在此病的发病中起重要作用。在一例丘疹脓疱型酒渣鼻患者皮肤中毛囊蠕螨身上分离出蔬菜芽孢杆菌（Laceyetal.,2007）。其分泌的蛋白类物质能够刺激丘疹脓疱型酒渣鼻患者外周血单核细胞增殖的比例为16/22（73%），而对照组为5/17（29%）。6位外周血单核细胞正常的酒渣鼻患者的血清能够对此菌产生的两种抗原起反应：62kDa和83kDa的两种特异性
16、蛋白（Laceyetal.,2007）。另一实验对59例酒渣鼻患者的血清进行研究证明患者血清与蔬菜芽孢杆菌的阳性反应与面部皮肤及睫毛中蠕形螨的存在有关（Lietal.,2010）。最近的一项研究证明蔬菜芽孢杆菌能够刺激中性粒细胞移行及产生炎性细胞因子。因此可以推断：毛囊皮脂腺单位中蠕形螨携带的蔬菜芽孢杆菌释放芽孢杆菌蛋白能够渗透到周围组织并吸引中性粒细胞（OReillyetal.,2012），引起毛囊皮脂腺单位及周围组织的炎症及坏死，并提示炎症发生在皮脂腺单位及其周围的组织中（Laceyetal.,2007）。表皮葡萄球菌在酒渣鼻中的作用15例丘疹脓疱型酒渣鼻患者的脓疱
17、中有9例分离出表皮葡萄球菌，但在正常皮肤上未能分离出此菌（Whitfeldetal.,2011）。15例丘疹脓疱型酒渣鼻患者中4例患者的睑缘也分离出此菌。也是在同一项研究中发现这种细菌对于治疗酒渣鼻的抗生素敏感。酒渣鼻患者面部红斑及血流量增加使皮肤表面温度升高。Dahletal.（2004）发现表皮葡萄球菌在37摄氏度的培养条件下要比30摄氏度的条件下分泌更多的蛋白类物质，在酒渣鼻患者分离出的葡萄球菌为-溶血性的，而在对照组人群中分离出的为非-溶血性的。像其他细菌一样，表皮葡萄球菌也可可能是由毛囊蠕螨携带至致病区域（毛囊蠕螨及蔬菜芽孢杆菌及表皮葡萄球菌在酒渣鼻中的致病性仍未可知。正
18、常皮肤对于毛囊蠕螨免疫应答的缺失增加了病变区域对毛囊蠕螨局部免疫抑制的可能性，使毛囊蠕螨更易于生存。希望未来的研究能够更明确的阐述微生物在酒渣鼻中的致病作用，并能为其治疗提供新的更有效的方法。|审证求因治疗痤疮经验热13魏道化2012-08-0502:53摘要目的：总结辨治痤疮的经验。方法：以医案的形式阐述痤疮的病因病机、证型、治法、方药。结果：痤疮的病因病机是风、热、湿、痰、瘀、毒为患，肺、脾、肠、胃等脏腑功能失调导致肌肤受损。常见证型为肺经风热，肠胃湿热及痰湿瘀滞。治疗原则为疏风、清热、燥湿、祛痰、化瘀、解毒、散结及调节脏腑功能。常用方剂为枇杷清肺饮。结论：辨证论治痤疮疗效显著。
19、痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕，好发于面、背、胸等富含皮脂腺的部位，相当于中医的肺风粉刺。医宗金鉴外科心法要诀对肺风粉刺记载曰：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”治疗痤疮有诸多方法与方药。本文就辨证论治痤疮进行经验总结。1肺经风热上蒸于面肺经风热的产生有如下几种情况：外邪侵袭致使肺经有热；肺脏本体功能失调致使肺经有热；其他脏腑及气血阴阳失调导致肺经有热；内外邪相合导致肺经有热。最常见的情况为素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受风邪，熏蒸于面形成肺经风热证。在肺，涉及风、热。丘疹色红，或痒痛，或有
20、脓疱；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治法：疏风清肺。案1王某，男，20岁。2009年2月7日初诊。病史：面部起红色丘疹1年。1年前，面部起红色丘疹，有的丘疹能挤出白色分泌物，有的丘疹触之疼痛，时轻时重，留有凹陷性瘢痕。曾按痤疮治疗，效果不显。刻诊：面部均可见红色丘疹及凹陷性瘢痕，前额及面部尤重，有的丘疹能挤出白色分泌物，有的丘疹有硬结，触之疼痛，口渴，大便秘结，小便黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。辨证：肺经风热。治法：疏风清肺。方药：枇杷清肺饮加减。蜜炙枇杷叶10g，桑白皮10g，黄柏10g，连翘10g，生大黄10g，栀子10
21、g，黄芩10g，蒲公英10g，生甘草10g。口服及局部湿敷。二诊：上方用7剂，丘疹明显缩小，很少有新起的丘疹，二便通。上药去黄连，继续口服及湿敷。三诊：上方又用14剂，无新起丘疹，原有丘疹大部分消失，二便通畅。效不更方，上药又用7剂愈。2肠胃湿热上蒸于面外邪导致肠胃湿热；肠胃本体功能失调导致肠胃湿热；其他脏腑及气血阴阳失调导致肠胃湿热；内外之邪相合导致肠胃积热。常见为过食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结或运化失常，湿浊内停，郁久化热上蒸于面形成肠胃湿热证。在肠、脾、胃，涉及湿、热。颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱；伴口臭、便秘、溲黄；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿解毒。
22、案2武某，男，24岁。2009年2月19日初诊。病史：面部反复起红色丘疹3年。刻诊：颜面、颈部均见红色丘疹及脓疱，面颊重，间见黑头粉刺及白头粉刺，颈部丘疹有硬结，触之疼痛，局部留有凹陷性瘢痕，口臭，便秘，溲黄；舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。辨证：肠胃湿热。治法：清热除湿解毒。方药：枇杷清肺饮合茵陈蒿汤加减。蜜炙枇杷叶10g，桑白皮10g，黄连5g，黄柏10g，栀子10g，黄芩10g，苍术10g，陈皮10g，茵陈10g，生大黄10g，生甘草10g，夏枯草10g，紫花地丁10g。口服及外敷。二诊：上药用14剂，丘疹减少，硬结变软，脓疱收敛，大便通，小便正常。上
23、方加藿香10g，厚朴10g，继续口服及外敷。三诊：上方又用21剂，已无新起丘疹，原有丘疹变平，结节变软，面部留有凹陷性瘢痕，口臭减轻，无口渴，二便通调。停用口服药。外涂消痕散（白芷、白芍、丹参、三七、桃仁、红花、三棱、莪术等量，粉碎过筛），用黄瓜汁调成糊状涂瘢痕处，2次/d。又用1个月，瘢痕几近消失。3痰湿瘀滞凝滞于面本证多在肺经风热及肠胃湿热基础上产生。肺胃湿热，日久煎熬津液为痰，血行不畅为瘀，久病入络，久病成瘀，痰湿瘀互结。在肺、脾、胃，涉及痰、湿、瘀、热。皮疹颜色黯红，以结节、囊肿、瘢痕为主，或见窦道，经久难愈；伴纳呆腹胀；舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，活血散结。案3周
24、某，男，27岁。2009年6月17日初诊。病史：面颈部起结节及囊肿性丘疹5年。患者5年前开始起丘疹，能挤出白色分泌物，时起时落，渐渐出现结节及囊肿，疼痛，有的含有脓汁。经常口服及外用药物，未得到控制。刻诊：颜面及颈部均可见结节及囊肿，黯红色，有的结节触之有波动感，疼痛，纳呆；舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。辨证：痰湿瘀滞。治法：清热化痰，活血散结。方药：枇杷清肺饮合桃红四物汤加减。蜜炙枇杷叶10g，桑白皮10g，连翘10g，栀子10g，夏枯草10g，陈皮10g，半夏10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，生甘草10g。口服及外敷
25、。二诊：上方用14剂，结节有所消散，脓肿吸收，疼痛减轻，食饮正常。上方去半夏，继续口服及外敷。三诊：上方又用21剂，丘疹平软，无疼痛，无脓肿，无新起丘疹，食欲增，二便通畅。上方去栀子，继续口服及外敷。四诊：上方又用21剂，面颈部只留有凹陷性瘢痕及黯红色印迹。停用口服药。外涂消痕散1个月，瘢痕明显消退。案4艾某，男，29岁。2009年12月9日初诊。病史：面部起丘疹伴口渴咽干5年。5年前面部起丘疹，反复发作，逐渐出现脓疱、结节、脓肿、囊肿、瘢痕，经久不愈，并伴有口渴咽干。刻诊：面颈部有丘疹、脓疱、脓肿、结节、囊肿及瘢痕，下颌及颈部尤重，患者口渴，咽干，大便秘，小便黄；舌红，苔黄，脉数。
26、西医诊断：痤疮（聚合型）。中医诊断：肺风粉刺。辨证：热毒壅盛。治法：清热解毒，软坚散结。方药：枇杷清肺饮合五味消毒饮加减。蜜炙枇杷叶10g，桑白皮10g，党参10g，黄连5g，金银花10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，夏枯草10g，海藻10g，三棱10g，当归10g，生大黄10g。口服及湿敷。二诊：上方用14剂，新生丘疹减少，结节稍软，脓肿渐消，囊肿缩小，咽干咽痛减轻，大便通，小便稍黄。上方减生大黄、黄连，继续口服及湿敷。三诊：上方又用21剂，已无新生丘疹，结节软小，脓肿消散，囊肿缩小，咽痛消失，稍有口渴，二便通畅。上方加芦根10g，麦冬10g，继续口服及湿敷。四诊：上方又用21剂，面颈部只
27、有少许囊肿，瘢痕仍在。继续口服及外敷，巩固疗效。4冲任不调加重粉刺本证多为内伤七情，肾阴不足，肝失疏泄，肝经郁热导致女子冲任不调而加重粉刺。本证常与肺经风热等证型伴生。在肾、肝，涉及郁、热、瘀。粉刺的发生和轻重与月经周期有关，经前加重，经后减轻，月经不调，心烦易怒，乳房胀痛；舌红，苔薄，脉细数。治法：养血清热，调理冲任。案5汪某，女，23岁。2009年9月2日初诊。病史：面部起丘疹伴胁胀，月经减少2年。2年来，面部反复起丘疹，月经来时加重，月经量少，乳房胀痛，心烦。时常使用治疗痤疮药或调经药，未收显效。刻诊：面部散在红色丘疹，能挤出白色分泌物，前额重，已留有轻微凹陷性瘢痕，心烦
28、，乳房胀痛，月经量少，经期痤疮加重；舌质红，苔薄黄，脉细数。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。辨证：冲任不调。治法：养血清热，调理冲任。方药：枇杷清肺饮合逍遥散加减。蜜炙枇杷叶10g，桑白皮10g，白芍10g，当归10g，鸡血藤10g，益母草10g，柴胡10g，郁金10g，蒲公英10g，生甘草10g。口服及湿敷。二诊：上方用14剂，丘疹减轻，乳房胀痛减轻，二便通调。上方继续口服及湿敷。三诊：上方又用21剂，面部已无新起丘疹，原有丘疹平软，乳房胀痛消失，月经量渐多，经前未加重。上方去鸡血藤，继续口服21剂，巩固疗效。按枇杷清肺饮源自医宗金鉴。由人参、枇杷叶（去毛蜜炙）、桑白皮、黄连、黄柏
29、、生甘草组成。功效：清热解毒，除湿化痰。主治：肺风粉刺。方中枇杷叶味苦，微寒，入肺、胃二经，味苦能降，性寒能清，肃降肺气，有清热化痰止咳之功，又能清胃热降胃气而有止呕吐、呃逆之功。本草纲目：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳，气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳矣”；桑白皮甘寒，归肺经，能泻肺火兼泻肺中水气，还能清降肺气，通调水道。本草纲目：“肺中有水气及肺火有余者宜之”；黄连苦寒，归心、肝、胃、大肠经，清热燥湿，泻火解毒，长于清中焦湿火郁结，用于湿热中阻，气机不畅，脘腹痞满，恶心呕吐，又泻火解毒，尤善清心经实火及清胃火，还能疗湿疮，疗毒。珍珠囊：“其用有六：泻心火，
30、一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也”；黄柏苦寒，归肾、膀胱、大肠经，清热燥湿，泻火解毒，长于清下焦湿热，用于湿热带下，湿疹湿疮。珍珠囊：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也”；人参甘、微苦，微温，归心、肺、脾经，大补元气，补脾益肺，生津，能补益肺气，补益脾气，益气生津，补气安神益智。用药法象：“人参甘温，能补肺中元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也”；甘草甘，平，归心、肺、脾、胃经，益气补中，清热解毒，祛痰止咳，调和药性。纵观全方，清热
31、解毒，除湿化痰，补益脾肺之气。对肺热、肠胃湿热、痰湿之粉刺有专攻。肠胃湿热型用枇杷清肺饮合茵陈蒿汤，加强利湿，清热效果。茵陈最善清利湿热且芳香舒脾而能透表畅气；栀子清热燥湿，并利三焦，引热下行；大黄降游泄热，通利二便，以开湿热下行之道；茵陈配栀子，使湿热从小便出；茵陈配大黄，使游热从大便而解；湿热瘀滞型用枇杷清肺饮合桃红四物汤加减，在清热解毒、除湿化瘀基础上又增加补血、养血、活血之功；毒壅盛型用枇杷清肺饮合五味消毒饮加减，增强清热解毒、软坚散结之功；冲任不调型用枇杷清肺饮合逍遥散加减，增加疏肝解郁、健脾和营之功而调节冲任。痤疮可从脏腑论治，可从气、血、痰、湿、火、毒、瘀论治，清热、解毒、燥湿、
32、祛痰、散结、化瘀是基本治疗原则，甚至贯穿各种证型。笔者体验：枇杷叶、桑白皮、连翘、黄柏、栀子、蒲公英、夏枯草、陈皮、赤芍、益母草是治疗痤疮的常用药或必用药，即使不用他药，只要选用此类药就能取得显效，因这几味药已体现了清热、解毒、燥湿、祛痰、散结、化瘀的治疗原则，由此类推，此类药也可用于类似病证的其他疾病，如酒渣鼻、扁平疣、皮炎、湿疹、脓疱病等多种疾病。当然，要辨证论治，灵活运用。本话题由xieyandidi于2012-08-0503:36:34编辑辨证应用中成药治疗皮肤病魏道化2012-08-0522:36摘要：辨证应用中成药或中成药组合治疗皮肤病临床疗效显著，既可以方便各级
34、“大众化”治疗方法，辨证应用中成药或中成药组合治疗皮肤病同样可以达到理想的疗效，产生“个体化”治疗效果，但“绝不是无限放大中成药的应用范围”。湿疹湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。中医称之为“湿疮”。其特点是：对称发生、多形损害、渗出倾向、反复发作、易成慢性、瘙痒剧烈。在治疗时，急性者以清热利湿为主；慢性者以养血润肤为主。1.血虚风燥证证候：病程久，反复发作，皮损色暗，或皮损粗糙肥厚，剧痒难忍；伴有口干不欲饮，纳差，腹胀；舌淡，苔白，脉弦细。治法：养血润肤，祛风止痒。方药：润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日2次，配合当归补血丸，每次口服6g，每日2次；伴腰酸腿软，
35、配合六味地黄丸，每次口服9g，每日2次。2.脾虚湿蕴证证候：发病较缓，皮损潮红，丘疹，瘙痒，抓后糜烂渗出，可见鳞屑；伴纳少，腹胀便溏，易疲乏；舌淡胖，苔白腻，脉弦缓。治法：健脾利湿止痒。方药：参苓白术丸合肤痒颗粒，每次各口服6g，每日2次。3.湿热蕴肤证证候：发病快，病程短，皮损潮红、丘疱疹，灼热瘙痒无休，抓破渗液流脂水；伴心烦口渴，身热不扬，大便干，小便短赤；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。治法：清热利湿止痒。方药：肤痒颗粒，每次口服6g，每日2次，发于躯干部加用龙胆泻肝丸，每次口服6g，每日2次；发于下肢加四妙丸，每次口服6g，每日2次，或二妙丸，每次口服6g，每日2次；发于面部，红肿
36、明显者加羚羊清肺丸，每次口服12g，每日2次。4.病案患者，男，65岁，主因“全身瘙痒10年，加重8d”，于2008年5月27日就诊。患者10年前无明显诱因出现全身瘙痒，病情时轻时重。于8d前，蒸桑拿后周身皮肤瘙痒，难以忍受，口服西替利嗪10mg，每晚1次，病情仍难以控制，来诊。症见：周身皮肤瘙痒，自觉皮肤干燥，睡眠因瘙痒难以入睡，口干口渴，纳食可，小便调，大便干燥；舌暗红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：湿疮（血虚风燥证），西医诊断：湿疹。治疗以养血润肤，祛风止痒，给予润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日2次，配合当归补血丸，每次口服6g，每日2次；橄榄油每晚润肤。治疗1周复诊，患者下肢瘙痒明显减
37、轻，2周后痊愈。溢脂性皮炎溢脂性皮炎是指在皮脂溢出较多部位发生的慢性炎症性皮肤病。中医称之为面游风，又名白屑风。其特点是：头发、皮肤多脂发亮，油腻，瘙痒，迭起白屑，脱去又生。患者以青壮年为多。1.肺胃湿热证证候：皮损为潮红斑片，有油腻性痂屑，甚至糜烂、渗出；伴口苦，口黏，脘腹痞满，小便短赤，大便臭秽；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清肺通腑，除湿止痒。方药：肤痒颗粒，每次口服6g，每日2次，发于眉毛、面部“T”字区，配合羚羊清肺丸，每次12g，每日2次；大便干燥，口干者，配合牛黄上清丸，每次6g，每日2次。2.病案患者某，女，35岁，主因“面部眉毛处、鼻旁红斑、脱屑20d”，于2009年
38、4月12日就诊。患者20d前自觉面部皮肤油腻、伴有瘙痒，时有脱屑，曾应用维生素B6软膏等外涂，皮疹面积逐渐扩大，瘙痒加重，来诊。症见：面部皮肤潮红，油腻，红斑，以眉毛眉间、鼻翼两旁及鼻头部位较重，伴瘙痒，口苦口干，大便干燥；舌红，苔黄，脉弦滑数。中医诊断：面游风（肺胃湿热证），西医诊断：溢脂性皮炎。治疗以清肺通腑，除湿止痒，予肤痒颗粒，每次口服6g，每日2次；配合羚羊清肺丸，每次12g，每日2次，外用氧化锌软膏，1周后痊愈。皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无明显原发性皮肤损害的皮肤病。中医称之为风瘙痒，或痒风。其特点是：皮肤阵发性瘙痒，搔抓后常出现抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性损害
39、。本病治疗以祛风清热凉血为治则，采用标本兼顾，内外兼治的方法。1.风热血热证证候：皮肤瘙痒剧烈，遇热更甚，皮肤抓破后有血痂；伴心烦，口渴，小便色黄，大便干燥；舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，凉血止痒。方药：肤痒颗粒，每次口服6g，每日2次，配合导赤丸，每次口服3g，每日2次。2.湿热内蕴证证候：瘙痒不止，抓破后继发感染或湿疹样变；伴口干口苦，胸胁闷胀，纳谷不香，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热利湿止痒。方药：肤痒颗粒配合龙胆泻肝丸，每次各口服6g，每日2次。3.血虚肝旺证证候：一般以老年人多见，病程较久，皮肤干燥，脱屑，血痂；如情绪波动，可引起发
40、作或瘙痒加剧；伴头晕眼花，失眠多梦；舌红，苔薄，脉细数或弦数。治法：养血平肝，祛风止痒。方药：逍遥颗粒，每次口服8g，每日2次，配合润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日3次；伴有腰酸、手足心热者，配合知柏地黄丸，每次口服9g，每日2次。4.病案患者某，男，75岁，主因“周身皮肤瘙痒5年，加重1个月”于2008年12月18日就诊。患者5年来自觉周身皮肤瘙痒，每年冬季加重，难以忍受，影响睡眠，每天早晨口服氯雷他定片、晚间口服西替利嗪片仍难以控制皮肤瘙痒，近1个月皮肤瘙痒加重，来诊。症见：周身皮肤干燥，脱细碎鳞屑，密布抓痕，血痂，瘙痒难忍，口咽干燥，心烦气急，纳食不香，小便涩，大便干燥；舌红，苔黄，
41、脉弦滑数。中医诊断：风瘙痒（血虚肝旺证），西医诊断：皮肤瘙痒症。治疗以养血平肝，祛风止痒，给予逍遥颗粒，每次口服8g，每日2次，配合润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日3次，外用橄榄油，每日外涂2次，1周后瘙痒控制，血痂脱落，抓痕减少，大便通畅，2周后患者停服中药，每日外用橄榄油可以入睡。痤疮痤疮是毛囊、皮脂腺的慢性炎症。中医称之为“粉刺”。其特点是：多发于青年男女，皮损丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁，常伴皮肤油腻。本病治疗以清热除湿解毒、化痰活血散结为治则。1.肺胃湿热证证候：颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱；伴口臭、便秘、溲黄；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清肺通腑，除湿解毒。方
42、药：润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日3次，配合羚羊清肺丸，每次口服12g，每日2次，痤疮红肿明显，可合并应用丹参酮胶囊，每次4粒，1日3次。2.痰湿瘀滞证证候：皮疹颜色暗红，以结节、脓肿、囊肿、疤痕为主，或见窦道，经久难愈；伴纳呆腹胀；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，活血散结。方药：二陈丸，每次口服9g，每日2次，配合血府逐瘀胶囊，每次6粒，每日2次。3.病案：患者某，男，24岁，主因“面部红色丘疹伴疼痛20d”于2009年5月22日就诊。患者20d前因食辛辣、饮酒后面部起红色丘疹，局部灼痛，以额头、两颊及下颌部位较重，10d前开始出脓头，今晨发现脓头增多，来诊。症见：面部以
43、额头、下颌、两颊部位密集毛囊性丘疹，部分丘疹上有黄色脓头，局部灼痛，口臭，纳食可，小便色赤，大便干结；舌红，苔黄燥，脉滑数。中医诊断：粉刺（肺胃湿热证），西医诊断：痤疮。治以清肺腑，除湿解毒，给予润燥止痒胶囊，每次口服4粒，每日3次，配合羚羊清肺丸，每次口服12g，每日2次，合并应用丹参酮胶囊，每次4粒，每日3次。1周后复诊，患者面部未见新发痤疮，脓头结痂、脱落，红肿减轻，再用药1周，患者痤疮基本消退。总之，辨证应用中成药或中成药组合治疗皮肤病，可以说是更“大众化”治疗为“个体化”治疗，是中医治疗手段的扩展，不仅可以产生较好的治疗效果，而且方便实用，既可以方便各级医院中医师应用，也可以弥补西医
45、热为主者并不多，故遵内经“察色按脉先别阴阳”之旨，主张辨治痤疮应首分阴阳。历代文献对痤疮的论述现今中医临床受唐以后论说影响较多，具体到痤疮，文献中如此说：外科正宗肺风粉刺酒齄鼻第八十一曰：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不能散内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”外科大成肺风酒刺曰：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”医宗金鉴外科心法要诀曰：“此证由肺经血热而成。每发于鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”但在众多的“血热”说中也不乏独特的观点，如外科启玄曰“肺气不清，受风而成，或冷水洗面，热血凝结而成”，此说与素
46、问生气通天论之“汗出见湿，乃生痤劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”颇有渊源。汉代及汉代以前的中医学对于寒凉致病是非常重视的，而随着时代气候的变迁和医家的矫枉过正，唐及唐以后的中医学对于温热致病越来越重视。这是在参考浩如烟海的中医文献资料时必须明了的学科变迁背景。如何以古老中医学应对当今的临床问题呢？笔者认为有两个原则，一是参天地之变、古今之说；二是以见症为准，不可固执定见。勿忽视痤疮成因中“阴”的一面痤疮的中医阴阳辨证，与西方皮肤病学对痤疮的分级极为合拍。西方常用的两种痤疮分级方法为Pillsbury法和Gollnick(1998)法。两种方法均把痤疮依病情严重程度分为四级，分别为度、度、度、
47、度和轻度、中度、重度、很严重。笔者将以上两种分级法给予阴阳归类，发现Pillsbury法中的度、度与度、度的分别在病变部位的深浅，如度仅为浅在性脓疱，度则出现深在性炎症性皮疹；Gollnick法以皮损的形态为分级依据，轻度、中度仅有粉刺和丘疹脓疱，而重度、很严重则出现了结节、囊肿窦道和瘢痕。顺理成章，笔者简单将病位浅的，皮损以没有显著郁结的粉刺和丘疹脓疱为主的痤疮辨为阳证痤疮；而将病位深在，皮损以有显著郁结的结节、囊肿窦道和瘢痕为主的痤疮辨为阴证痤疮。其实，中医文献中也多数提到了痤疮形成有“阴”的一面。素问中说“郁乃痤”；外科正宗中说“血热郁滞不能散”；外科大成中说“肺经血热郁滞不行”；外科