犬猫四肢出现肿瘤或严重的创伤时,为防止扩散和感染,减轻动物的痛苦,我们需要考虑截肢术。
1适应症1.1骨瘤
骨瘤中75%为骨肉瘤,为转移性较强的多原发于四肢的一种恶性肿瘤,最常见的部位为肱骨近端,桡骨远端,股骨远端[1]。一般采用截肢术配合化疗。
1.2软组织瘤
如纤维肉瘤、血管瘤等软组织瘤扩散到骨中或瘤体过大,牵涉组织过多无法摘除时,可采用截肢术。
1.3严重肢端外伤
1.4神经损伤
车祸、外伤、手术等造成神经不可逆性损伤而引起肢端无知觉,肢端反复磨损等情况也可考虑截肢术。
2术前准备
2.1血液学检查
术前的血液学检查必不可少,可以推测是否存在肿瘤骨髓转移,是否存在急性失血,同时了解肝肾机能状态评估麻醉风险等。
2.2X线检查首先是肢体X线检查,确定肿瘤性质,确定损伤性质,决定截肢类型。
其次为全身的X线检查,检查是否有肿瘤转移,检查是否有其损伤(如膈疝、其他部位的骨折等)。
2.3病理学检查
若X线显示怀疑肿瘤,病理学检查必不可少,如骨髓活检针、细针抽吸等。
2.4疼痛管理
截肢是侵入性手术,涉及到骨骼,肌肉、神经的离断,术前、术中、术后强有力的持续的疼痛管理必不可少[2],镇痛可用吗啡、芬太尼、羟吗啡酮等,国内可以使用的药物是盐酸曲马多,2-10mg/kg,每天3次皮下注射。术中局麻药的使用和神经阻滞麻醉(后肢截肢)的使用。术后24小时NSAID也可被使用。疼痛管理应维持5-7天。
2.5抗感染
外伤时应先做冲洗包扎,并注射抗生素预防感染。
3手术方法
3.1犬猫截肢类型
根据犬猫病变及损伤部位,确定截肢类型,但一般截肢部位无外乎以下4种类型,除非安装假肢,不建议保留过多的肢体(如腕关节、跗关节处截肢),以免术后动物使用残肢而自我损伤。不建议做肘关节、膝关节处的关节离断,这些部位肌肉皮下组织较少不能很好地将骨骼包裹,直接皮肤的缝合也容易造成日后皮肤组织磨损。
3.1.1前肢及肩胛骨全去除
从肩胛骨处开始整个前肢离断是比较常用的一种前肢的截肢方法,术后比较美观(图4)。皮肤切口如图5,剪断相应肌肉,横断腋动脉、静脉、臂神经丛,移走前肢,缝合肌肉盖住血管和神经,缝合皮肤(图6)。
3.1.2前肢肱骨中段去除(图7)
在肱骨远端三分一处切开皮肤(图8),横断相应肌肉和神经,在肱骨中段离断肱骨,挫平断端,缝合肌肉包住肱骨,缝合皮肤,术后如图9。
3.1.3后肢股骨近端三分之一去除
后肢股骨近端去除是后肢截肢最常用的一种方法,这个部位可以有足够的肌肉组织包裹股骨断端。手术方法同肱骨中段截肢类似(图10-12)。
3.1.4后肢髋骨关节去除
如果肿瘤或损伤部位接近股骨中段,一般要考虑从髋关节处进行分离,离断股骨头和髋臼,切除整个后肢。如果肿瘤损伤到股骨头甚至要考虑切除部分骨盆。
3.2截肢步骤
确定截肢类型后应充分了解手术入路,相应的局部解剖,需要切断的肌肉和血管神经的位置。
3.2.1皮肤切开
皮肤切开位置如上所示,应先预留较多的皮肤组织,以便截肢后修整、缝合。
3.2.2肌肉切断
预先估计截骨位置,在截肢位置远端逐层切断肌肉,预留多余肌肉。
3.2.3神经血管切断
血管进行双重结扎后剪断,神经应在注射局麻药封闭后结扎截断
3.2.4骨骼/关节离断
找到截骨位置后剥开骨膜,用骨锯或线锯截骨,或者从关节处分离。用骨锉将截骨面磨平滑,用生理盐水冲洗后准备缝合。
3.2.5缝合肌肉
可吸收线逐层对合肌层,包住骨截面,剪去多余的肌肉做到无过多张力同时又不臃肿滑动。
3.2.6缝合皮肤
根据切口大小大小修整皮瓣,即不过多又不紧张。缝合皮下组织,缝合皮瓣,避免死腔。
4术后恢复
4.1伤口恢复
术后常规抗生素治疗,术部软垫包扎,尤其前肢截肢(图15),可以防止渗出,避免犬猫截肢后不适应无法站立而摔倒后的自我损伤,一般10天左右伤口即可恢复。
4.2身体适应
犬猫身体的适应超出人们的现象,尤其是骨肿瘤病例,截肢去除骨肿瘤的疼痛后,犬猫会很快适应3条腿的生活。但是如果犬猫在截肢前肥胖过重,或存在其他关节疾病如腰椎病、关节炎、髋关节发育不良时,可能需要更多的人为辅助锻炼,尤其老犬。
4.3心理适应
犬猫没有人类的“审美观”,少有截肢后的心理落差,故截肢后犬猫除部分可能出现行为学方面的改变外[3],不存在心理恢复的问题。倒是很多动物主人要不得不接受养3条腿犬带来的公众效应的现实。