支气管哮喘防治指南(2016年版)2016年9月
中华结核和呼吸杂志，第39卷第9期第675页-第697页
随着经济高速发展和工业化进程，以及人们生活方式的改变，我国支气管哮喘(哮喘)的患病率正呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自成立以来，为哮喘规范化诊治做了大量工作，1993年编写了第一版哮喘防治指南，又于1997、2003和2008年进行了修订。支气管哮喘防治指南(2016年版)是在我国既往修订的"支气管哮喘防治指南"的基础上，参考2015年全球哮喘防治创议(GINA)报告，结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论后重新修订。本指南旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件，以适应当今哮喘防治工作的需要。
哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。
(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200ml)；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)平均每日昼夜变异率(连续7d，每日PEF昼夜变异率之和/7)>10%，或PEF周变异率{(2周内最高PEF值－最低PEF值)/[(2周内最高PEF值＋最低PEF)×1/2]×100%}>20%。
临床上还存在无喘息症状及哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。
哮喘患者病情严重程度的分级
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg＝0.133kPa；－：无反应或无变化
哮喘急性发作时严重程度不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便及时给予有效的紧急治疗。
如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。
如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
哮喘患者往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应。
哮喘控制水平分级
评估还应该包括患者有无未来哮喘急性发作的危险因素。开始治疗时测定FEV1，使用控制药物后3～6个月记录患者最佳肺功能值，并定期进行危险因素的评估。哮喘评估未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。
哮喘患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现。当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重。
临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。峰流速仪携带方便，操作简单，患者可以在家自我监测PEF，根据监测结果及时调整药物。
哮喘控制测试(ACT)问卷及其评分标准
注：第1步：记录每个问题的得分；第2步：将每一题的分数相加得出总分；第3步(ACT评分的意义)：评分20～25分，代表哮喘控制良好；16～19分，代表哮喘控制不佳；5～15分，代表哮喘控制很差
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。
临床上常用的ICS及其剂量换算关系[成人和青少年(12岁及以上)]
注：CFC：氯氟烃(氟利昂)抛射剂；DPI：干粉吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂
吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内沉积率受药物剂型、给药装置、吸入技术等多种因素影响。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于气雾剂，超细颗粒气雾剂高于普通气雾剂。
对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)，推荐采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg，关于口服激素维持治疗的疗程目前尚缺乏临床研究的证据。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄及肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身激素并密切随访。
由于茶碱价格低廉，在我国及发展中国家广泛使用。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等，个体差异大，应进行血药浓度监测。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应较少。
吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较β2－受体激动剂弱，起效也较慢。前者可通过气雾剂和雾化溶液给药，后者有干粉剂和软雾剂。本品与β2－受体激动剂联合应用具有互补作用。妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。
成人哮喘初始治疗推荐方案
整个哮喘治疗过程中需要对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。
哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案
注：a中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的半量，也能获得与高限剂量相似的效果(证据等级B)；bLAMA吸入仅用于18岁及以上成人；SABA：短效β2－受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入性糖皮质激素
当目前级别的治疗方案不能控制哮喘[症状持续和(或)发生急性发作]，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止。升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：(1)药物吸入方法不正确；(2)依从性差；(3)持续暴露于触发因素(如变应原、烟草、空气污染、β－受体阻滞剂或非甾体类抗炎药等)；(4)存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；(5)哮喘诊断错误等。
短程加强治疗推荐方案
降级治疗参考方案
推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量(口服或吸入)，再减少使用次数(由每日2次减至每日1次)，然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止治疗。
处理危险因素减少急性发作的策略
哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。
口服激素的使用：若初始治疗和增加控制治疗2～3d后患者反应仍不完全；或者症状迅速加重，PEF或FEV1占预计值%<60%；或者患者既往有突发重症哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7d。
后续处理：初始治疗1～2d自我评估治疗反应不佳，如哮喘症状使日常活动受限或PEF下降>20%达2d以上，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗。经过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊，评估哮喘控制状况和查寻发作原因，调整控制药物的使用，预防以后的哮喘发作。
口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7d。症状减轻后迅速减量或完全停药。
经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。急性发作缓解后，应该积极地寻找导致急性发作的原因，检查患者用药的依从性，重新评估和调整控制治疗方案。
中重度急性发作的患者应该按照以上介绍的哮喘发作的自我处理方法进行自我处理，同时尽快到医院就诊。
急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg等。对部分较轻的患者可试用经鼻(面)罩无创机械通气。若无创通气无改善则及早行气管插管机械通气。药物处理同前所述。
经初始足量的支气管舒张剂和激素治疗后，如果病情继续恶化需要进行再评估，考虑是否需要转入ICU治疗。初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%以上者可回家继续治疗，PEF或FEV1占预计值%为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区医院继续治疗。
严重的哮喘急性发作意味着过去的控制治疗方案不能有效地预防哮喘加重，或者是患者没有采用规范的控制治疗。患者缓解后出院时，应当检查患者治疗依从性是否良好、是否能正确使用吸入药物装置，找出急性发作的诱因并去除或避免接触过敏原，同时升级过去治疗方案。对没有采用规范控制治疗的患者，应当给患者制定详细的长期治疗计划，适当的指导和示范，并给予密切监护、长期随访。
对重症哮喘的评估，至少包括3个方面内容：(1)明确哮喘诊断，即确定所谓的"难治性"哮喘确实是哮喘；(2)评估混杂因素和合并症；(3)初步评估哮喘表型，指导选择合适的治疗策略。
依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依从性，使患者遵照哮喘行动计划规范用药，掌握正确的吸药技术，并自我监测病情。
过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在是哮喘难以控制的重要因素。治疗重症哮喘，首先要识别诱发因素，并避免接触各种过敏原及各种触发因素。对于存在心理因素、严重鼻窦炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等合并症者给予积极有效的治疗。
可用于重症哮喘治疗的药物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、缓释茶碱、LAMA等。
LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用。
抗IgE单克隆抗体目前已在全球92个国家应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘的治疗。从2006年起被GINA推荐为治疗重症哮喘的方法之一，作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用时根据患者治疗前IgE水平和体重确定注射剂量，每2周或4周给药1次，疗程一般不少于6个月。
总之，重症哮喘的治疗仍然依靠最佳剂量的口服激素以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物。抗IgE单克隆抗体作为首个分子靶向药物，对重症过敏性哮喘的治疗显示了很好的疗效。
围手术期(perioperativeperiod)是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前5～7d至术后7～12d。围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。
ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LABA和(或)LAMA，同时，ACOS治疗应包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。
在哮喘指南的实施过程中，对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。
哮喘行动计划有助于提高哮喘控制率。书面的哮喘行动计划由医生帮助患者制定，包括自我监测，对治疗方案和哮喘控制水平进行周期性评估，在症状和PEF提示哮喘控制水平变化时如何及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制，如何及时接受治疗等。
控制哮喘的关键环节是患者的自我管理。正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一，可有效地预防和减少哮喘发作的次数。通过日志获得的信息有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物。
PEF对症状严重或对症状不明显的患者是一个有用的监测方法，是客观判断哮喘病情最常用的手段。对于哮喘治疗依从性和吸入技术评估的监测亦十分重要。PEF监测分为短期监测和长期监测。短期监测主要目的为急性加重后监测恢复情况，调整治疗后评估治疗反应。长期监测主要适用于预测哮喘急性发作，尤其是那些对气流受限程度感知不敏感者、既往有突发的严重发作者、难治性哮喘患者等。
哮喘由内因(遗传)和外因(环境)共同作用所致。这些相互作用可能发生在生命早期甚至胎儿期，在孕期或生命早期可能存在环境因素影响哮喘发生的"时机窗"。多种环境因素(包括生物因素和社会因素)可能对哮喘发生起重要作用，这些环境中的危险因素集中在营养、过敏原、污染(特别是环境中的烟草)、微生物和社会心理因素等方面。
本指南的编写基于国内外最新研究证据并结合我国的国情。在编写过程中深感我国的哮喘防治事业还有许多问题没有解决，缺乏足够的循证医学证据，这是摆在每一位哮喘防治医务人员面前的艰巨使命和重要任务。本次指南的更新集结了国内多家单位、多位专家的共同努力，将来我国的哮喘防治指南更新将建立在更加广泛、深入的协作研究基础上，积累更多的中国哮喘防治的证据，更好地指导我国哮喘防治工作。
咨询专家：钟南山，王辰，黄绍光，王光杰，殷凯生，陈萍
牵头人：沈华浩
编写组专家：钟南山(广州医科大学附属第一医院)；沈华浩(浙江大学医学院附属第二医院)；林江涛(中日友好医院)；周新(上海市第一人民医院)；王长征(第三军医大学第二附属医院)；赖克方(广州医科大学附属第一医院)；万欢英(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；刘春涛(四川大学华西医院)；孙永昌(北京大学第三医院)；蔡绍曦(南方医科大学南方医院)；郭雪君(上海交通大学医学院附属新华医院)；刘荣玉(安徽医科大学第一附属医院)；唐华平(青岛市市立医院)；黄茂(南京医科大学第一附属医院)；谢华(沈阳军区总医院)；董亮(山东大学齐鲁医院)；李靖(广州医科大学附属第一医院)；苏楠(中日友好医院)；孔灵菲(中国医科大学附属第一医院)；金美玲(复旦大学附属中山医院)；吴昌归(第四军医大学西京医院)；刘先胜(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；黄克武(首都医科大学附属北京朝阳医院)
秘书处：应颂敏(浙江大学医学院附属第二医院)；陈志华(浙江大学医学院附属第二医院)；黄华琼(浙江大学医学院附属第二医院)
志谢感谢哮喘学组专家组成员(陈一强、莫碧文、邱忠民、向旭东、姜淑娟、戴元荣、张旻、邱晨、秦晓群、赵丽敏、商艳、唐昊、宋颖芳、雷伟、郭禹标、刘晶、华树成、王彦)为本指南的制订提供宝贵意见！感谢同行评议专家(李秀央、安东善、蔡映云、丁美玲、耿秀娟、杭晶卿、李丽、李育党、李颖、梁民勇、赵培革、张秀平、张云辉、吴巧珍)
附录
1．"指南"适用人群：成人哮喘患者。
3．"指南"修订方法：由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组牵头制定。经过4次现场工作会议确定了指南工作组成员、指南框架及内容。
证据质量分级标准
表12
专有名词英文缩写中英对照表
表13
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