中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部
附录1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理
环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清
第二章营养与排泄护理
尿管;④拔管前采用间歇式夹闭引流管方式;⑤拔管后注意观察小便自解情况。（三）指导要点。1.告知患者导尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。3.告知患者离床活动时的注意事项。（四）注意事项。1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师
患者有尿意或滴入200～300ml后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进行。[page]5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。6.固定尿袋，位置低于膀胱。7.安置患者，整理用物并记录。（三）指导要点。1.告知患者冲洗的目的和配合方法。2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。（四）注意事项。1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生。2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。
第三章身体活动管理根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动
关节处实施成角应力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。6.夹板固定。（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。7.牵引。（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。（2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45°，肩部离床。（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下
者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;②从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐
至床边，选择正确卧位;③从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮
椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;④从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。（2）轮椅的使用：①患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；②下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；③如
有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。2.平车。（1）患者与平车间的移动：①能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用2～3人
搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；②使用前，检查平车性能，清洁平车；③借助搬运器具进行搬运；④挪动时，
将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；⑤搬运时，应先将平车推至
床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；⑥拉起护栏。（2）平车的使用：①头部置于平车的大轮端；②推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一
端；③在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。（三）指导要点。1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。（四）注意事项。1.使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。4.遵循节力原则，速度适宜。5.搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。
第四章常见症状护理症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员
感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改
第五章皮肤、伤口、造口护理
眼，晚间用眼药膏涂在眼部；眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以保护眼球。（3）耳部烧伤：保持外耳道清洁干燥，及时清理分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球，定时更换；耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫。（4）鼻烧伤：保持鼻腔清洁、湿润、通畅，及时清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（5）口腔烧伤：保持口腔清洁，早期用湿棉签湿润口腔黏膜，拭去脱落的黏膜组织。能进流食者进食后应保持口腔创面清洁。（6）会阴部烧伤：采用湿润暴露疗法，剃净阴毛清创后，留置尿管，每日会阴擦洗；及时清理创面分泌物；女性患者用油纱布隔开阴唇，男性
患者兜起阴囊；排便时避免污染创面，便后冲洗消毒创面后再涂药。（7）指（趾）烧伤：指（趾）与指（趾）之间用油纱布分开包扎，观察甲床的颜色、温度、敷料包扎松紧，注意抬高患肢促进循环，减少疼痛
摩足部促进血液循环。5.指导患者选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋，穿鞋前检查鞋内干净无杂物，穿新鞋后检查足部受到挤压或摩擦处皮肤并逐步增
第六章气道护理
肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧
失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器
的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧
第七章引流护理
引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。临床上应用的引流管种类很多，多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔
、脑室、胃肠道、胆道引流等。引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外，引流的护理旨在保证引流的有效性，防止术后
感染，促进伤口愈合。在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅，妥善固定，详细记录引流的颜色、性质和量的变化，以利于对患者病情的
是否脱出，通知医生处理。2.重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术，将胆汁引出体外，减轻黄疸，改善肝脏功能；胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期
保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我管理。五、伤口负压引流的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情变化，生命体征。2.观察引流是否通畅、引流液颜色、性质、量。3.观察伤口敷料有无渗出液。（二）操作要点。1.妥善固定引流管，防止脱出。2.遵医嘱调节压力，维持有效负压。3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。4.准确记录24h引流量。（三）指导要点。告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。（四）注意事项。拔管后注意观察局部伤口敷料，发现渗出，及时通知医生处置。六、胸腔闭式引流的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者生命体征及病情变化。2.观察引流液颜色、性质、量。3.观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。（二）操作要点。1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液
体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。4.根据病情尽可能采取半卧位。5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。6.根据病情需要定时准确记录引流量。7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。（三）指导要点。1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。（四）注意事项。1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引
通知医生。4.发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞，应立即通知医生。5.患者下床活动时，须将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。6.拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗液及出血，有异常及时通知医生。八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。2.观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。3.观察伤口敷料有无渗出。（二）操作要点。1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm;硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。5.记录24h引流量。6.定时更换引流装置。（三）指导要点。1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。[page]2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等
。（四）注意事项。1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。2.引流早期（1～2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。
第八章围手术期护理
但也可能导致并发症和后遗症。患者接受手术，要经历麻醉和手术创伤的刺激，机体处于应激状态。任何手术都会使患者产生心理和生理负担
。因此，围手术期护理旨在为患者提供身心整体护理，增加患者的手术耐受性，使患者以最佳状态顺利度过围手术期，预防或减少术后并发症
焦虑状态，焦虑是否减轻或消除。二、术中护理（一）评估和观察要点。1.根据不同的手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。2.评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。3.术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。4.评估手术需要的物品并将其合理放置。5.评估手术间的消毒隔离方法。（二）操作要点。1.护士常规检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。2.运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录；通过交谈缓解患者的紧张情
绪。3.根据不同手术，评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和敷料，按规范化布局进行各类仪器的摆放。4.连接各仪器，使其处于功能状态。建立静脉通路，在实施正确体位的同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全
放置。5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份。6.手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私的保护。7.手术过程中要给予患者必要的保温措施。8.限制手术室内人员数量。9.巡回护士应密切观察患者的反应，及时发现患者的不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。10.巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无
误并准确记录，术中如有添加及时记录。11.患者出手术室前需再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。（三）指导要点。指导患者熟悉手术间的环境，了解手术过程。（四）注意事项。1.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。2.体位安置要安全合理，防止坠床或损伤；保护患者受压皮肤，预防压疮的发生，做好交班并记录。三、术后护理（一）评估和观察要点。1.了解麻醉方式、手术方式及术中情况。2.观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压
第九章常用监测技术与身体评估
患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被
视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。它们是机体内在活动的一种客观反映，与病
身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务
脉栓塞的表现。九、Swan-Ganz导管监测（一）评估和观察要点。1.评估患者病情，体位及合作程度。2.观察穿刺处有无渗血；观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。（二）操作要点。1.每班记录导管插入长度，观察导管有无移位、打折，妥善固定。2.连接测压装置，加压袋压力在300mmHg。3.每次测压前需调整零点，压力换能器需与患者右心房保持同一水平。4.测量肺动脉楔压时，应将气囊缓慢充气（充气量＜1.5ml),待出现嵌顿压图形后，记录数字并放掉气囊内气体；如气囊充气后不出现嵌顿压图
有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小
、硬度，有无压痛、粘连及窦道。（二）指导要点。检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。（三）注意事项。1.检查过程中手法轻柔。2.检查不同部位时注意正确转换体位。十四、循环系统评估（一）操作要点。1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。2.触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心
。3.用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较两侧相应部位语音震
患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。（2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。（3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。4.感觉功能检查。（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。（2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。（3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。5.神经反射检查。（1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。（2）深反射检查：包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。（3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。（二）指导要点。告知患者检查过程中配合事宜。（三）注意事项。1.避免暗示性问话。2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察患者面部表情变化。
第十章急救技术
急救技术是在患者危急状态下所采取的一种紧急救护措施。护士作为专业的医务人员，必须熟练掌握常见危急症的评估方法、处理流程及急救
至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100min。5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12Lmin（有氧情况下）。
吗？”并得到确认，患者如不能说话、咳嗽逐渐无声、呼吸困难加重并伴有喉鸣或患者无反应，提示严重气道梗阻。（二）操作要点。1.意识清醒患者。（1）取立位或坐位。（2）术者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一只手握成拳、大拇指侧放在患者腹部中线，脐部上方，剑突下，再用另一只手握住此拳，迅速
STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。4.选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200～360焦耳，直线双相波用120～200焦耳，双相指数截断
阻而增加出血，观察血供情况。2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法，将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉，用力将动脉压向深部的骨骼上。3.四肢大动脉出血或采用加压包扎后不能有效控制的大出血应采用止血带止血法；在伤口的近心端将止血带与皮肤之间加衬垫后进行结扎，上
每30min放松1次，每次30～60s；松解时，可用按压法止血。4.止血带止血法不适用于前臂及小腿部位的止血。在紧急情况下可用绷带、布带等代替，但不应用绳索、电线或铁丝等物代替。5.按压止血法属于应急措施，应根据现场情况及时改用其他止血方法。第十一章常用标本采集
正确的检验结果对疾病的诊断、治疗和预后判断具有非常重要的意义,而正确的检验结果与正确采集标本关系密切。作为标本采集者，护士应了
解各种检验的目的，掌握正确采集标本的方法，采集过程中严格执行查对制度、遵守无菌技术操作原则及标准预防措施，以保证检验结果的准
确性。一、血标本采集（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识及配合程度，需空腹取血者了解是否空腹。2.评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。（二）操作要点。1.真空采血法：根据标本类型选择合适的真空采血管，将采血针与持针套连接，按无菌技术操作规程进行穿刺，见回血后，按顺序依次插入真空采血管。2.注射器直接穿刺采血法：根据采集血标本的种类准确计算采血量，选择合适的注射器，按无菌技术操作规程进行穿刺。采集完成后，取下注射器针头，根据不同标本所需血量，分别将血标本沿管[page]
；如正在静脉输液中，先停止输液20s，再抽出5ml血液弃去。另接1支注射器抽取足量血标本。然后以生理盐水20ml用注射器以脉冲式冲洗导管
针尖向上推出多余液体和注射器内残留的气泡。3.选择并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指，以两指固定动脉搏动最明显处，持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉。若
，应将包皮翻开冲洗。排尿，将前段尿弃去，留取中段尿10ml，置于灭菌容器内。（2）尿管尿液采集法：尿潴留者用导尿管弃去前段后，留取10～15ml尿液置于灭菌容器内送检；留置导尿患者应先夹闭尿管30s,消毒导尿管外
泌物，避免咽拭子触及其他部位；迅速把咽拭子插入无菌试管内塞紧。5.24h痰标本采集法：在广口集痰瓶内加少量清水。患者起床后进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束，全部
第十二章给药治疗与护理
药物的作用是预防、诊断和治疗疾病。护士不仅是给药的直接执行者，还是药物作用的观察者和患者合理用药的指导者。护士需掌握各类药物
塞，吸取药液。3.自密封瓶内吸取药液：消毒后，用注射器吸入与所需药液等量的空气注入瓶内，倒转药瓶，使针尖在液面以下吸取所需药液，固定针栓，拔
许可批件的消毒剂进行消毒。（6）置管前检查导管的完整性，导管及连接管内注入生理盐水，并用生理盐水湿润导管。（7）扎止血带，15°～30°实施穿刺，确定回血后，降低角度进0.5cm再送导入鞘，确保导入鞘进入静脉内；放松止血带，拔出穿刺针芯，再
溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10～
100Uml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。（4）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍
管。3.穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。肘部静脉穿刺条件差者可采用B超引导下PICC置管术。4.新生儿置管后体外导管固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。5.禁止使用＜10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。6.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。7.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。8.PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更
刺入穿刺隔（不要过度绷紧皮肤），直达储液槽基座底部；有阻力时不可强行进针。3.穿刺成功后，抽回血，冲净无损伤针套件及输液港后，用无菌纱布垫在无损伤针针尾下方，可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明敷料
将用药部位包裹两圈，用胶布粘好。3.指导要点。（1）告知患者皮肤给药的目的、注意事项和配合方法。（2）告知患者出现不适及时通知医护人员。4.注意事项。（1）给药前应评估局部皮肤状况。（2）使用喷雾性药剂时，将患者头部转离喷雾器。如果病变在脸上，应遮盖患者的眼、口、鼻，嘱患者在喷药时做呼气运动，以免刺激或损伤
呼吸道黏膜。（三）眼内给药。1.评估和观察要点。（1）评估患者病情、意识状态、过敏史、自理能力、合作程度、药物性质。（2）评估眼睑、结膜、角膜有无异常、有无眼球穿通伤。（3）观察用药后反应。2.操作要点。（1）滴眼药水法：协助患者取坐位，头稍后仰或平卧位，操作者站在患者对面或头侧，一手拇指轻轻向下拉开下眼睑，一手持眼药瓶，先弃去
1～2滴，嘱患者向上注视，距眼2～3cm处将眼药水滴入下穹窿1～2滴，以干棉签擦拭流出的药液，并嘱患者轻轻闭目1～2min。（2）涂眼药膏法：①玻璃棒法：检查玻璃棒的完整和光滑度，一手分开患者上下眼睑，嘱患者眼球上转，一手持玻璃棒蘸眼膏并水平放入穹窿
部，放开眼睑，告知患者轻闭眼睑，同时转动玻璃棒从水平方向抽出；②软管法：手持药膏软管，将药膏直接挤入患者下穹窿部结膜囊内，告
知患者轻闭眼睑，轻轻按摩眼睑使眼膏均匀分布于结膜囊内。3.指导要点。（1）告知患者用药的方法、目的，以取得患者的合作。（2）告知患者用药后要闭眼休息，勿用手揉眼睛。（3）告知角膜溃疡、眼球穿通伤及手术后患者勿压迫眼球。（4）告知患者如有不适及时通知医护人员。4.注意事项。（1）给多位患者用药，操作中间应洗手或进行快速手消毒。（2）易沉淀的眼药水（如可的松）在使用前应充分摇匀。（3）眼药水不宜直接滴在角膜上，药瓶或滴管勿触及睑睫毛，以免污染或划伤。（4）同时滴用数种药物时，每种药物需间隔2～3min。先滴眼药水，后涂眼药膏；先滴刺激性弱的药物，后滴刺激性强的药物；若双眼用药应
第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理接受化学治疗、生物治疗及放射治疗的患者，护理内容主要包括严格按照操作规程给药、密切观察放化疗及生物治疗不良反应，预防药物毒副
反应的发生，做好患者和家属健康教育，使其了解各种治疗的作用、不良反应及预防措施，积极配合治疗，加强患者自我护理能力，减轻焦虑
、恐惧心理。一、化学治疗穿刺静脉的选择（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、合作程度、静脉状况，已有血管通路状况。2.了解药物的性质、剂量、给药方法、用药周期等。（二）操作要点。1.选择静脉通路的原则（1）按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神
经走行的部位。（2）持续静脉给药选择中心静脉通路。（3）输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。（4）不了解药物性质时选择中心静脉通路。（5）非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。（6）经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置。2.建议选择的静脉通路。（1）深静脉（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等）。（2）手臂大静脉。（3）若有上腔静脉压迫症选择股静脉。3.不宜选择穿刺的部位。（1）手术区域侧肢体,如乳房切除术、截肢等。（2）24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。（3）肿瘤（新生物）侵犯的部位。（4）肘窝或其它有潜在肌腱或神经损伤可能的部位。（5）炎症、硬化、瘢痕部位。（6）下肢外周静脉。二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理（一）评估和观察要点。1.了解药物性质、使用方法和注意事项。2.评估患者的血管、局部皮肤情况。（二）操作要点。1.用生理盐水建立静脉通路。2.确保静脉通路末端在血管内，回血良好。3.静脉注射时边抽回血边输注，静脉滴注时，输注前后及滴注过程中均需观察回血及局部皮肤有无渗出情况，输注后输入生理盐水或葡萄糖液
多汗区如腋窝、腹股沟、外阴等处。3.照射野皮肤局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛发，宜用电剃须刀，禁做注射点。4.禁止搔抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥。十、放射性口腔黏膜反应的护理（一）评估和观察要点。1.了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。2.依据急性放射损伤分级标准评估口腔黏膜的损伤程度。3.了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）操作要点。1.放疗前治疗或拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。2.协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时给予口腔护理。3.协助患者进食前后用生理盐水或醋酸氯已定或碳酸氢钠漱口水含漱，指导正确含漱方法。4.遵医嘱口腔冲洗上药、雾化吸入和营养支持。5.进食疼痛明显者，可协助患者于进食前10～15min含漱利多卡因或服用利多卡因胶浆。（三）指导要点。1.指导患者保持口腔卫生，勤漱口，每日5～6次，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。2.指导患者进食清淡易消化温凉软食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水。3.告知患者3年内禁止拔牙。
第十四章孕产期护理
孕产期护理是孕产妇保健的重要组成部分。产科护士应以良好的护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发现妊娠期并发症；在分娩期关心和
支持产妇，及时发现产程异常，科学接生，避免分娩合并症，促进母婴安全；产褥期及时评估和观察产妇、新生儿状况，按照产科护理常规给
予产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识，促进母婴健康。一、子宫底高度和腹围的测量（一）评估和观察要点。1.评估孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。3.评估孕妇的反应。（二）操作要点。1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。3.皮尺经脐绕腹1周为腹围。（三）指导要点。告知孕妇测量宫高和腹围的意义和配合事项。（四）注意事项。1.以厘米为单位。2.注意子宫敏感度。3.皮尺应紧贴腹部。二、四步触诊（一）评估和观察要点。1.评估孕周及是否为高危妊娠。2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。3.评估孕妇的反应。（二）操作要点。1.仰卧屈膝位，暴露腹部。2.第一步：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推
，判断在宫底部的胎儿部分。3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推动。5.第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向下压再次判断，先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆
娩出速度。3.胎头枕部在耻骨弓下方露出时，协助胎头仰伸。4.胎肩娩出后，保护会阴的手方可放松。（三）指导要点。1.告知产妇分娩过程的配合要点。2.根据宫缩指导产妇用力及放松的方法。（四）注意事项。1.宫缩间歇期，保护会阴的手稍放松。2.保护会阴的手要向内上方托起，而非堵压。3.双手应协调配合，控制胎儿娩出速度。4.面部外露时先挤出口鼻腔内黏液。5.娩前肩时避免用力压迫会阴。九、会阴切开缝合（一）评估和观察要点。1.评估妊娠期及分娩期情况。2.观察胎儿大小及胎位。3.评估会阴部状况。（二）操作要点。1.产妇取膀胱截石位，消毒会阴。2.阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。3.左手中指、食指伸进阴道内，撑起阴道壁，以指引切口方向和保护胎儿先露部，宫缩时行会阴侧斜切开（与后联合中线呈45°角）或会阴正
第十五章新生儿及婴幼儿护理
新生儿、婴幼儿许多生理特点、病种、病理特点均不同于其他年龄组患者，因此，护理人员应严密观察患儿，客观评估患儿生长发育状况，根
片刻，直至其咽下药物，服药后服少许温开水或糖水。喂药完毕仍使患儿头侧位。也可将婴儿抱起放在两膝之间喂药。（三）指导要点。根据药物性能，指导患儿及家长合理用药，以提高疗效，减少不良反应。（四）注意事项。1.根据药物及患儿的情况选择给药方式。2.婴儿喂药应在喂奶前或两次喂奶间进行。3.任何药物不得与食物混合喂服。4.婴儿哭闹时不可喂药，以免引起呕吐呛入气管。5.服药后不宜立即平卧，防止呕吐窒息。6.因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。
第十六章血液净化专科护理操作
自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来，血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身
免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操
作流程，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化，预防和处理并发症
处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。（二）操作要点。1.透析前准备。（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）准备机器，开机，机器自检。2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析
器。3.预冲。（1）启动透析机血泵80～100mlmin，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得
逆向预冲。（2）将泵速调至200～300mlmin，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行；进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行
。（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入
开放式废液桶中。（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。4.动静脉内瘘穿刺。（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺
点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。5.穿刺针与透析管路连接,透析开始。6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。7.处理用物。8.透析结束，回血。（1）调整血液流量至100mlmin。（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后
，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内。（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好
。9.整理用物，测量生命体征，记录。（三）指导要点。1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。2.告知患者血管通路的居家护理技巧。3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。（四）注意事项。1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉管各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射
器用力推注导管腔。2.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。二、血液灌流（一）评估和观察要点。同血液透析技术。（二）操作要点。1.操作前准备。（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）开机自动自检。2.安装透析器、灌流器及管路。3.预冲。（1）开启血泵调至100mlmin,开始预冲。（2）生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵，连接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说
第十七章心理护理
患者心理护理的目的主要在于通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系，安抚患者情绪，提供心理支持，促进患者的身心康复。在护[page]
改善性格。（2）介绍放松练习的四要素：一是环境要安静、二是身体姿势要舒适、三是引导言语声音要安详有节奏，如果自己意念引导，应缓缓默念放松
者的心理压力。（2）松弛和意念干预：节律性呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，减轻或减少环境刺激，放松全身和提高痛阈。（3）社会支持：鼓励患者参加社会活动，争取亲属、朋友支持及社会的支持，使患者受到正性的影响，以积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环
家属的辅导技巧以及丧葬礼仪及习俗等。
附录1Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具20～24.9一般25～29.9高于一般30肥胖20低于一般
BMI=体重(kg)身高(m)20123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色异常破溃0111123男女14～4950～6465～7475～80811212345A—近期体重下降是到B否到C不确定=2并到CB—体重下降评分0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=315kg=4不确定=2C—病人进食少或食欲差否=0是=1营养评分如果2，参考营养评估干预措施失禁运动能力特殊因素完全控制导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠的限制的卧床轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb8)吸烟885[page]
521糖尿病运动感觉异常截瘫4～64～6
附录2Norton压疮危险因素评估表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走
动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁
完全大小便失禁分数432143214321432
14321评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
附录3Braden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施附录4美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3.II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
附录5静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出附录6糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis）,无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽
附录7儿童气管插管型号选择标准新生儿体重(g)导管内径(mm)7502.010002.520003.030003.540004.0经口气管插管的深度为体重（kg）+6
附录8皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准分级皮肤反应0级无变化1级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少2级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿3级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿4级溃疡、出血、坏死