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蒋凌雪
国家注册执业兽医师，四川农业大学兽医硕士，现就职于成都谐和贝康宠物医院，主攻小动物内科、心脏科、超声影像科。
一、前言
二、基本信息
1.名字：喵喵
2.性别：雄性未绝育
3.年龄：10月龄
4.品种：英短
6.粮食：商品日粮，品牌不详
7.饲养环境：单猫室内饲养
8.照片：
三、病史
1.主诉：
前天开始挠耳朵，昨天发现精神食欲下降，双侧耳道周围毛发湿润，有异味
2.既往病史：
无
3.用药史：
4.疫苗和驱虫：
已免疫，已驱虫，用药驱虫史不详。
四、体格检查
1.精神状况：警觉
2.体重：5kg
3.体格情况：5（BCS,1-9/9）、（MCS，1-4）：1
4.体温：耳温，39.4°C
6.皮肤弹性：良好
7.水合程度：良好
8.心率：180次/分钟；心律齐；无心杂音
9.脉搏：180次/分钟，脉搏有力；
10.呼吸：36次/分钟；
11.外周淋巴结：下颌淋巴结轻度肿大，其余无异常；
12.腹部触诊：无异常；
双侧外耳廓周围毛发湿润，双侧外耳道可见大量化脓性渗出液，充满整个外耳道，有腐烂臭味。
五、皮肤学检查
1.耳朵：双侧外耳道明显红肿，耳道分泌物多，不触碰耳道并未出现疼痛表现。
2.在腹部、爪部都没有发现红疹或者脓皮症情况。
3.瘙痒评分：40/100分（睡觉、运动及吃饭等分心时不会瘙痒）
六、问题列表
1.发热
2.精神食欲下降
3.外耳道脓性分泌物
七、鉴别诊断（分大类）
由于发热和精神食欲下降均为非特异性症状，因此鉴别诊断的重点应放在对外耳道脓性分泌物及外耳炎的分析上。外耳炎的诊断通常基于PSPP分类系统，该系统包括了四个主要因素：原发因素(Primarycauses)，易感因素(Predisposingfactors)，加重因素(Perpetuatingfactors)和激发因素(Secondarycauses)。
原发因素
过敏：食物过敏、接触性过敏、特应性皮炎、药物反应
增生性坏死性耳炎
感染：癣菌、寄生虫（耳螨、背肛螨、恙螨、蠕形螨）
内分泌：肾上腺机能亢进、甲减（犬）
异物刺激
免疫介导性：天疱疮类、多型红斑、脉管炎
肿瘤
角化异常：原发性皮脂溢、皮脂腺炎
其他：耳垢生产异常、幼年动物蜂窝织炎
继发因素
酵母菌
细菌
易感因素
耳道结构异常：耳道狭窄、垂耳
环境过度潮湿：游泳
医源性：刺激性耳道清洁药品、过度清洁、外伤
耳道毛发过长
加重因素
表皮和皮脂腺水肿增生
中耳炎
分析：本病例为幼年猫，发病呈急性经过，且身体无其他皮肤病症状。因此，可初步排除代谢性疾病、肿瘤等可能性，最终可能的鉴别诊断如下：
1.原发病因：寄生虫（耳螨、恙螨等）感染、耳道癣菌病、异物、过敏
2.继发因素：细菌、酵母菌
3.易感因素：无
4.加重因素:中耳炎
八、诊断计划
1.耳道拭子
2.血常规、saa
3.CT（宠主未同意）
4.耳道内窥镜
耳道细胞学结果提示：大量嗜中性粒细胞及球菌杆菌，可见嗜中性粒细胞吞噬像；
内窥镜进行双侧耳道深部灌洗（内窥镜图像丢失）；
内镜结果提示：耳道皮肤糜烂，双侧鼓膜破裂。
九、更新问题列表(排序)
1.外耳道球菌、杆菌感染
2.双侧鼓膜破裂
十、鉴别诊断及拟诊(综合分析)
1.中耳炎继发细菌性外耳炎（更可能）
2.过敏性外耳炎继发中耳炎（不能完全排除）
十一、进一步的诊断计划(含结果判读)
1.耳道细菌培养+药敏实验（宠主未采纳）
2.CT（宠主未采纳）
3.食物排查实验
十二、治疗计划
1.阿莫西林克拉维酸钾：15mg/kg，PO，BID
2.马波沙星：2mg/kg，PO，SID
3.激素：从第1-6天开始给甲强龙，1mg/kg，IV，SID，第7-17天给的泼尼松龙1mg/kg，PO，SID
4.清洗耳道：EDTA碱性洗耳液+拜有利3:2清洗，一天2次
十三、病情发展
1.治疗1周后，耳道微生物消失，但渗出未见减少，仍有大量清亮的组织液渗出。每次清洗时可见耳道的渗出液凝固成胶状，堵塞双侧耳道，取出后液体继续渗出；
2.治疗2周后，细胞学检查显示少量炎性细胞、大量上皮细胞和部分成纤维细胞。随后进行食物排查实验，将食物更换为皇家低过敏处方粮（治疗第15天）。换粮第2天（治疗第16天）渗出明显减少，第3天（治疗第17天）渗出全部消失，耳道皮肤可见少量结痂；
第6天
第12天
第17天
十四、总结
2.耳炎的发病机制包括耳道的起始炎症，伴随着表皮和耵聍腺的增生，这些增生可导致耳垢产生增多。外耳炎会破坏耳道的清洁机制，使耳垢无法排出，从而在耳道堆积，利于微生物生长和增殖，如马拉色菌和假中间型葡萄球菌，进一步加重炎症1。
3.外耳炎的诊断系统包括PSPP：原发病因（Prmarycause）、继发病因（Secondarycause）、易感性因素（Predisposingfactors）、加重因素（Perpetuatingfactors）。外耳炎的诊疗流程应该是明确原发病因，治疗继发感染，管理易感因素，减少加重因素2。
4.猫的原发性外耳炎并不常见，外耳炎的微生物感染通常是继发感染，而非原发病因。一般来说，继发感染是由于耳道环境改变，利于细菌或真菌生长所致，或因猫发生免疫缺陷，特别是病原菌为杆菌时3。对于过敏引起的外耳炎，17%的猫患有细菌性外耳炎，6%患有马拉色菌性外耳炎4。与患有食物过敏或跳蚤过敏性皮炎的猫相比，外耳炎最常见于患有猫特应性皮肤综合征的猫。在患有猫特应性皮肤综合征的猫中，16-20%伴发外耳道炎4。
5.喹诺酮类药物属于二线抗生素，易引起耐药性，全身使用时应在药敏实验的指导下使用。
6.听觉感受器位于内耳，中耳疾病会引起听力下降，但不会导致听力完全丧失，除非中耳疾病继发了内耳疾病。
关键词：猫外耳炎中耳炎PSPP系统
参考文献
1.[美]HillaryA.Jackson等.犬猫皮肤病手册第3版[M].刘欣.海天出版社，2020
2.Predisposive,PrimaryandPerpetuatingCausesofOtitis-WSAVA2015Congress
3.[美]GaryD.Norsworthy等.猫病学第五版[M].赵兴绪.辽宁科学技术出版社，2021
4.ChronicOtitisinCats:Clinicalmanagementofprimary,predisposingandperpetuatingfactors