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2022.08.21江苏
有人说，肿瘤患者中有1/3是饿死的，1/3是吓死的，剩下1/3才是真正因为肿瘤而死的。营养与肿瘤关系密切，肿瘤患者的营养支持如何正确打开？
本期看点：
为何肿瘤患者容易发生营养不良？
怎样正确判断营养不良？
肿瘤患者应该怎么吃？
专家简介
田建英护士长
中国医学科学院肿瘤医院山西医院（山西省肿瘤医院）
普外二病区护士长
主任护师
中国医学科学院肿瘤医院山西医院（山西省肿瘤医院）普外二病区护士长，主任护师
山西护理学会伤口造口失禁专科护士
山西省医师协会微无创专委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤护理专业委员会副主任委员
山西省抗癌协会延续护理专业委员会常务委员
人类最大的健康威胁
居然是营养不良？!
研究数据显示，我国超过半数的肿瘤患者在确诊时就存在中重度的营养不良问题，尤其是消化系统肿瘤和头颈部肿瘤患者，营养不良发生率更高。更为糟糕的是，在这些营养不良患者又有接近一半直接死于营养不良，这一结果可谓触目惊心！
约3/4的肿瘤患者出院回家后只是选择常规饮食，努力吃吃吃，但需知常规饮食中50%的能量摄入不达标，这导致肿瘤患者的能量摄入严重不足！几千年来，我国传统饮食以米、面为主，一半以上的能量来自碳水化合物，但这并不适合于肿瘤患者，而是应合理添加蛋白质和脂肪等营养成分。
营养不良是病，
危害巨大，影响深远
营养不良是一种疾病，是多种肿瘤预后不良因素之一。研究发现，严重营养不良的患者比营养状况良好或轻微营养不良的患者死亡风险高出2~5倍，甚至20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，而非肿瘤本身。营养不良的危害如下：
易造成免疫力下降，一旦发生感染，则不容易控制。
容易造成肌肉流失，使患者运动功能下降，活动力变差。
营养不良患者容易发生抑郁，痛觉感受增强。
营养不良可使放化疗不良反应增加，手术患者并发症增加，严重影响患者的康复速度。
为何肿瘤患者容易
发生营养不良？
肿瘤患者发生营养不良的原因复杂，例如：
肿瘤细胞生长速度是正常细胞的40倍，其生长繁殖过程需要大量的营养物质，所以会导致肿瘤患者营养不良发生率增高。
肿瘤本身会引起代谢异常，导致机体产能减少，代谢增加，营养缺失。
肿瘤本身会影响营养的摄入，特别是消化系统肿瘤和头颈部肿瘤。
抗肿瘤治疗犹如大规模杀伤武器，在杀死癌细胞的同时也会杀伤一部分的正常细胞，会引起恶心、呕吐、腹胀等不良反应，也影响着营养物质的吸收。
营养认知障碍也是一个非常严重的问题。很多患者及其家属的营养观念有错误，常盲目忌口，而忽视患者体重下降。此外，医护人员对营养不良重视不够，未采取合理的营养措施，也造成肿瘤患者的营养问题。
简单归纳为3点，肿瘤患者之所以发生营养不良是因为吃不下、不能吃或不敢吃，而被忽略的营养支持细节可能会造成压垮肿瘤患者的“最后稻草”！
如何判断营养不良？
现实中有很多肿瘤患者和家属并不明确什么是营养不良，往往认为患者瘦到皮包骨才是营养不良，事实上并非如此。当我们的身体出现以下状况时就要当心，特别是体重和摄食量情况：
食欲、进食量：看最近一周内的食欲和进食量有无下降。日常可固定一个碗来吃饭，多了或是少了，心里有数。
体重：测量最近1~3个月内乃至半年内体重有无下降。测量体重时最好在早晨起床后，排空大小便，脱去外衣后进行称重，并养成习惯。通过连续记录1~2周动态对比，就可看到自己体重的变化情况。
如果体重和进食量持续下降，并且出现长期的发热、恶心、呕吐、双下肢水肿等情况，很可能就出现营养不良状况。此时就需要早期干预指导，这对肿瘤患者的预后有着积极影响。
什么时候给予营养干预呢？
我们强调肿瘤患者要早期进行营养干预，但并不是所有的肿瘤患者都需要早期干预。例如，对于皮肤癌、乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌等瘤种，早期并不存在营养问题。但对于消化道肿瘤以及内脏的实体瘤，建议在获得诊断的时候就应该进行营养干预。需要手术的患者，在手术之前7~14天就需要营养治疗，手术后需要继续维持营养支持3~6个月。
在了解怎么吃之前需了解3个术语，第一个便是什么是营养？营养就是机体摄取食物，经过消化、吸收、代谢和排泄，利用食物中的营养素和其他对身体有益的成分构建组织器官、调节各种生理功能、维持生长、发育和防病保健的过程。
二是营养素，这是机体为了维持生存、生长发育、生理功能、体力活动和健康以食物的形式摄入的一些物质，分为蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、膳食纤维和水，共七大类。
三是营养不良，指体内营养失衡所引起的消化系统疾病，包括营养不足和营养过剩。
营养素是维持生命所必需的物质，分为供能物质和非供能物质。前者包括碳水化合物、蛋白质和脂肪，后者包括维生素、矿物质、水和膳食纤维。其中蛋白质非常重要，维持着细胞组织的生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。
常见的五大营养误区
在一项针对肿瘤患者饮食的调查发现，绝大多数的肿瘤患者存在膳食误区，常见的有以下五大误区。
误区一：不敢吃！肿瘤能被饿死？！
正确建议：营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗措施。由于多数肿瘤细胞都以葡萄糖为供能物质，即平时吃的主食，所以可以用一部分粗粮代替精米白面，同时增加肉、蛋、奶和蔬菜水果的摄入。只有营养好了，患者才能活得更好！
误区二：营养都在汤里？！
正确建议：患者能吃时尽量汤和肉一起吃，除非消化能力差、病情限制不能吃渣。重要的事情说三遍：吃肉，吃肉，吃肉！
误区三：“发物”不能吃？！
很多肿瘤患者常会盲目忌口，认为鱼、肉、蛋、鸭、鸡等是“发物”，会加快肿瘤生长，不能吃。但实际上不论是现代医学还是我国传统的医学，都没有关于“发物”的专门注释，也即没有“发物”这种说法。“发物”更多的是老百姓根据自己生活经验的总结。例如，吃了某些食物以后导致疾病加重，在没有其他解释的情况下，就把这种食物列为“发物”。实际上，“发物”常常指一种能加重或诱发某些过敏性疾病的食物，如哮喘、荨麻疹、急性重症肝炎等。如果患者不是过敏体质，也没有上述疾病，鸡鸭鱼肉等食物都可以吃。认为不能吃“发物”，只吃碱性食物，是缺乏科学依据的。
正确建议：肿瘤患者的忌口应该因病而异，因人而异，因治疗方法而异。完全素食不利于肿瘤患者的健康，荤素搭配才是最佳选择。因为食物的多样性才决定了肠道细菌的多样性。就肿瘤预防和治疗角度而言，患者不需要忌口，也不应该忌口。
误区四：把保健品当饭吃
说起补充营养，肿瘤患者和家属往往第一反应就是要不要吃点冬虫夏草，买点人参，或是吃点燕窝啥的。你看，价格那么贵，一定是个好东西。但实际上，这些食物仅仅算得上是一种保健品，其营养并不一定比普通饭菜要好，更不能和医学上的营养制剂相比拟。
正确建议：保健品不等于营养素，勿把保健品当饭吃。
误区五：白蛋白是营养液，输液才是营养补充？！
正确建议：除非是无胃肠道功能或胃肠道不能利用，才会考虑输注肠外营养液。一个鸡蛋的蛋白含量就能抵得上一瓶白蛋白。
为了实现营养达标，
需要吃够、吃对！
1）什么是吃够？
吃够是指肿瘤患者摄入的能量、蛋白质要足够。肿瘤患者总能量推荐摄入量为每天每公斤体重25~30千卡；蛋白质摄入量为每天每公斤体重1.2~2.0克。例如，一个体重为60公斤的成年肿瘤患者，每天摄入的目标能量为1500~1800千卡，摄入的目标蛋白质为90~120克。
2）什么是吃对？
吃对是指肿瘤患者摄入的食物种类要合理。由于肿瘤细胞通过糖类来提供自身所需能量，其对脂肪的利用率较差，而正常组织细胞只有多吃蛋白质和脂肪才能保证正常工作，因而提倡肿瘤患者进行高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食。
肿瘤患者如何加强营养？
1）能够正常进食肿瘤患者的饮食原则
如果肿瘤患者能够正常进食，可以参考以下原则进行营养的补充：
每日食物种类尽量在12种以上，做到荤素搭配。全天的主食要达到250~400g，约每顿一拳头大小。如果胃肠功能允许，应粗细搭配，粗杂粮占1/3左右。全谷物食品保留了更多的膳食纤维和蛋白质，并且能量密度相对较低，对调节胃肠道、稳定血糖、增强免疫力有帮助。
保证优质蛋白质摄入。食物中优质蛋白的选择顺序为，优选鸡蛋、牛奶、鱼、海产品，其次为白肉、红肉，最后为豆类制品。少用或尽量不用肥肉、油炸食品等高能量密度的食物，以及火腿、腊肉等加工类肉食。豆类蛋白也属于优质蛋白，可适量选择，如每日可食用豆腐干30~50g或豆腐200g。
脂肪补充可选用橄榄油、芝麻油、豆油等不饱和脂肪酸含量丰富的植物油，少用或禁用猪油、黄油等饱和脂肪酸丰富的食用油。
增加新鲜蔬菜水果的摄入。推荐每日食用500g以上的蔬菜，尤其是十字花科蔬菜，如白菜类、甘蓝类、萝卜类，以及菌菇等菌类。同时，食用200~300g的水果。
限制精制糖的摄入，减少饮料、甜食等糖分的摄入。
坚持科学烹调方式，多蒸、煮、炖，少烧烤、高温煎炒。
避免酒精摄入。如果饮酒合并抽烟，患肿瘤的危险性会进一步增加。
水是健康的必要条件。一个简单的饮水量计算公式：1500ml（第一个20kg体重）+15ml/每1kg体重。即，体重为60kg的成年人，每天饮水量为2100ml左右。
总结上述饮食原则即16字饮食原则：食不过量，品种多样，蛋白丰富，限盐限糖！
2)“肿瘤营养五阶梯模式”原则
当患者经常没有食欲，或是即便有食欲也吃得不多，慢慢越来越瘦，此时应该怎么办呢？对于这种情况可以参考“肿瘤营养五阶梯模式”进行营养补充。
营养补充宜早不宜晚，口服营养补充（ONS）是指除了正常食物外，经口摄入特殊医学用途配方食品或肠内营养制剂的一个营养治疗手段，其简便易行，符合生理特点。因此胃肠功能正常的肿瘤患者，无论是住院还是居家，首选ONS作为营养支持的手段。不过，对于经口进食没有障碍，营养状况良好的患者，ONS并不一定优于普通膳食。需要注意的是，市面上有很多蛋白粉、蘑菇粉、南瓜粉、营养代餐粉等粉类，并不是真正的营养粉，其成分单一，并不能为肿瘤患者补充均衡的营养。
如果ONS也不能满足患者目标需求量的60%超过3~5天，应在医生指导下选择管饲肠内营养或联合肠外营养支持。
3）如何选择肠内营养制剂？
常规营养补充饮食费时费力，不便携带，如何才能更好地解决营养难题呢？肠内营养制剂由于搭配更科学，可满足患者每日所需，轻便易携，随手开瓶就喝，可以减轻家属的负担。其选择有以下五大要求：
能量密度高；
葡萄糖和脂肪的比例为1.3~1.5，如果大于2则不推荐使用；
有肿瘤适应证的营养制剂；
能够抑制炎症和调节免疫，含有ω-3脂肪酸等鱼油成分；
选择国药准字号。
如果患者能够口服，则直接服用。其次，还可以采用一次性推注、间歇性重力管滴注。对于一些营养不耐受的患者，还可以采用连续性营养泵泵注的方式。
只要还能动，
就要动起来！
对于肿瘤患者而言，身体活动很重要。光吃不动是不行的，会吃多动才会健康。如果肿瘤患者还在为该不该运动而纠结的话，现在可以不用烦恼了。因为世界多个权威指南已经给出了答案：只要还能动，就要动起来！
运动的前提是一定要获得医生同意！即使在诊断肿瘤疾病之前患者很擅长运动，但患者的力量和耐力会因为肿瘤疾病和治疗有所降低，因而要循序渐进，缓慢进行。不建议在大型健身房运动，因为细菌很容易在共用设备上传播。因此，建议合理地进行运动安排：腹式呼吸—行走散步—拉伸运动—力量训练。对于体力比较差或是长期卧床的患者也应尽量每隔1~2个小时起来活动一下，或是经常翻翻身，动动四肢。
如何评判吃得好不好？
中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授曾编撰过一张肿瘤患者的《简明膳食自评表》。肿瘤患者通过这个表格就能评价自己吃得如何，同时还能指导该怎么吃。其设计了3个版本，北方版、西北版和江南版，满足了我国不同区域肿瘤患者的需求。同时，丛明华教授还设计了能量缺口表，用于了解自己吃了多少。只有充分了解自己的营养状况后，才能有效减少隐性摄入或不足。
专
家
寄
语
营养不达标危害多，肿瘤患者需要重视自己的营养状态，并评估是否营养达标。
常规饮食难以满足营养需求，吃够、吃对两者要兼顾。可以在适当的手合理添加肠内营养制剂。
选择肠内营养需要牢记五大特征：能量密度低、糖脂比例合适、有肿瘤适应证、含免疫成分、有国药准字号。