细小病毒是幼犬急性呕吐与腹泻的常见鉴别诊断。然而除肠道症状外，细小病毒还可能表现为心肌炎，进而快速发展为充血性心力衰竭、心律失常及猝死。
心肌细胞仅在其快速复制时易受犬细小病毒（CPV）感染，即在子宫内发育期间和出生后的前两周。接种疫苗或曾感染过该病毒的母犬，其体内的母源抗体将传递给幼犬，并提供几周的保护。
正是由于这类母源抗体的保护，细小病毒性心肌炎相对罕见，也正因如此，临床上若无胃肠道症状，便会直接将细小病毒从典型的鉴别诊断中排除。
实验室诱导的细小病毒性心肌炎的病例是有记录的，但自发病例很少。在犬与小鼠的实验性研究、一系列病例和几个独立病例中发现，一岁以下的幼犬若从细小病毒性心肌炎中存活，将可能出现扩张型心肌病（DCM）和心力衰竭。
本文将介绍一例5周龄腊肠犬的细小病毒性心肌炎，导致充血性心衰后死亡。旨在提高人们对犬II型细小病毒（CPV-2）导致幼犬心肌炎的认识，并强调可能出现DCM和心力衰竭。
病例摘要
一只5周大的雄性未去势腊肠犬因呼吸频率突然加快前来急诊。之前未见健康问题。从病史来看，同一窝出生的幼犬共三只，母犬疫苗接种情况不明。
同窝另外两只幼犬在就诊48小时前突然死亡。无已知的外伤、异物摄入或毒素接触史，但主人在发病前一天晚用洗洁精为幼犬洗澡并使用一滴氟虫腈+(S)-甲氧苄啶，以预防跳蚤和蜱虫。
在转诊到急诊医院前一天，患犬已在初诊兽医接受了常规检查。除了呼吸急促（60-80/分钟）和弥漫性的肺部杂音外，初诊兽医在体格检查未见异常。初次血检中，血糖浓度与红细胞压积均在正常范围内。
初诊兽医为患犬开具了阿莫西林克拉维酸13.7mg/kg，每12小时口服一次。宠主表示，患犬从未呛入食物、水或药物，且出现急性呼吸困难之前，患犬精神状态一直很好。
转诊至急诊医院的体检结果显示，该犬精神正常，体况良好，体重为1.14kg。粘膜呈淡粉色且湿润。呼吸频率为每分钟130次，呼吸用力程度增加，腹式呼吸明显。
听诊时，支气管杂音明显增强，未见明显啰音，未见鼾声或喘鸣。该犬心动过速，心率为每分钟250次，并伴有奔马律及心率失常。直肠温度正常，为38.2°C。
就诊后随即将患犬移入氧仓中，吸入的氧气分数为0.4。虽然患犬精神状态尚可，且能发声，但呼吸困难症状愈发明显。为患犬肌肉注射丁丙诺啡（0.2mg/kg），以帮助缓解呼吸窘迫造成的继发性焦虑，并提供轻度镇静。
胸部创伤超声重点评估（TFAST）中未见胸腔积液。拍摄右胸侧位X线片（见图1）；然而在后续影像学检查前，患犬发生心肺停止。心肺复苏未能成功。最后根据主人意愿停止了抢救。
单张胸片显示，心脏轮廓扩大，气管背侧移位。整个肺叶同时存在弥漫的、严重的、非结构性的间质病变。尸检结果提示中度肺水肿，以及多灶性、中度的淋巴细胞性心肌炎，未见明显的心脏宏观结构病变。
在炎症的内部和附近，多个心肌细胞含有嗜碱性核内病毒包涵体（见图2），并有退化和坏死的迹象。心肌和小肠切片进行了CPV-2的免疫组织化学检查。
在心脏中有中度强免疫阳性肌纤维，但在小肠中未见免疫反应。透射电镜检查肠道内容物未见病毒颗粒。还通过病毒分离对组织样本做犬瘟热和犬疱疹病毒检查，这些结果均为阴性。
图1：右胸片显示心脏增大，气管背偏，肺部肺结构性间质浸润普遍。
图2：心肌的显微照片，心肌细胞内有嗜碱性核内病毒包涵体（箭头）。注意周围的淋巴浆细胞性心肌炎。染色：苏木精和伊红（HE）；比例尺=50μm。
讨论
细小病毒是一种小型、无包膜、单股DNA病毒。它们需要通过宿主细胞复制，因此主要感染快速分裂的细胞，如小肠内的肠细胞。细小病毒是一种全身性疾病，可从各种器官中分离出来，包括骨髓、肺、脾脏、肾和心脏等。
据文献描述，CPV有几种类型，CPV-2及其变种最为常见。该病毒可通过粪口途径直接传播，也可通过口鼻接触被粪便污染的场所间接传播。最普遍的肠道型CPV以口咽部的淋巴组织、肠系膜淋巴结与胸腺作为早期增殖场所。
最近发表的病例报告描述了一只4周幼犬自然感染细小病毒并诱发心肌炎，患犬心肌出现化脓性炎症，且出现相应的脑白质软化。本病例中，通过免疫组化在心肌组织中发现了CPV-2，而大脑组织没有。
研究认为，脑部病变由严重心肌病变造成的长期缺氧或缺血引起，而心肌细胞内的化脓性炎症则是细小病毒抗原大量浸润影响大部分心肌细胞的结果。
细小病毒性心肌炎的典型特征是非化脓性炎症，主要为淋巴细胞浸润并出现核内病毒包涵体。此外，不同形式的CPV（心肌、胃肠道与神经系统）之间往往独立发生。然而，有一种罕见的可能性，即病毒可同时感染多个器官系统。
这种情况在一份病例报告有所描述：一窝幼犬在3-9日龄时死亡，血管内皮、心脏、肺、肝脏、肾脏、肾上腺皮质和肠道中都存在细小病毒包涵体。据另一份病例报告描述，患有严重坏死性血管炎与脑软化患犬的大脑中可分离出细小病毒。
在动物模型中，急性心肌炎的一个特殊后遗症是DCM。一份报告评估了来自11窝共36只死于细小病毒，且患有心肌炎及DCM患犬的组织病理学，确诊急性、亚急性和慢性心肌炎。患犬心肌内，幼龄患犬（4-7周）的炎症最不明显，6-9周的患犬炎症范围最广泛，3.5-6月的患犬出现慢性炎症变化。
幼犬从病毒引起的急性心肌炎存活而不发展为DCM的过程中，尚不清楚何种因素发挥了决定作用。然而，根据该疾病的小鼠模型，睾丸性激素的水平与发病个体的遗传背景可能具有重要意义。
小鼠中，睾丸激素与心肌初始损伤阶段（第1阶段）先天免疫反应的潜在上调有关，这可能导致炎症细胞因子大幅增加。此外，在急性心肌炎阶段产生辅助性TH2细胞反应的小鼠，与其他发生典型TH1细胞和TH细胞反应的小鼠相比，更倾向于由慢性心肌炎阶段发展为DCM。
关于细小病毒性心肌炎的病理生理学及DCM发展过程尚在探索研究。目前调查方向包括识别易感因素、病毒在心肌细胞内的持续作用、涉及肌球蛋白自身抗体的自身免疫反应，以及心肌炎的诊断优化。许多病因，如其他病毒、细菌感染、药物过敏、外伤或全身性疾病造成的易感倾向也可导致心肌炎症，并可能出现长期慢性心脏变化。
肠道型与心肌型CPV的诊断方法不同。
诊断细小病毒感染的典型方法是ELISA检测粪便中的病毒抗原。但在心肌型感染中，由于粪便中无病毒排出，粪便抗原检测不会呈阳性。因此，在死亡前确诊心肌型CPV及其慢性心脏并发症极为困难。
诊断人类心肌炎的黄金标准是心肌活检。有助于诊断人和动物心肌炎的无创手段包括：心电图、心脏超声和心肌损伤的血清标志物。人类与动物医学中已有关于心肌肌钙蛋白诊断病毒性心肌炎的方法的调查研究。
犬心肌肌钙蛋白I（cTnI）的血清浓度用于评估心肌细胞的损伤：cTnI的血清浓度在损伤后2小时内增加，并在初始损伤后12-24小时达到峰值。cTnI浓度持续升高则提示心肌细胞持续损伤或存在不可逆转的损伤。
一份病例报告描述了一例患犬因急性心肌炎继发三度房室传导阻滞而猝死。虽未确定该犬心肌炎的最终病因，但其血清cTnI浓度比其他房室传导阻滞患宠高出5倍，并明显高于慢性瓣膜病或DCM患犬。
该病例报道建议在死亡前诊断心肌炎时考虑测量血清cTnI浓度。因此，在疑似细小病毒性心肌炎的诊断情况下，血清cTnI浓度增加可作为支持判断。
由于身形较小且呼吸困难严重，急性细小病毒性心肌炎的患宠的诊断和治疗可能受限。在影像学检查前，为本病例幼犬给予利尿剂可能有所助益。然而就诊时，由于认为肺炎和非心源性肺水肿等其他疾病的可能性更大，因此没有给予利尿剂。
虽然充血性心衰不属于无病史健康幼犬出现急性呼吸窘迫的常见鉴别诊断，但鉴于患犬年龄，应多考虑心肌型细小病毒及其影响。TFAST超声检查中未见胸腔积液，但还需进一步评估心脏结构，包括左心房与主动脉的比例测量、心腔大小估计及收缩功能评估，并在死亡前进行更多精确检查。
然而，在细小病毒性心肌炎的急性阶段，彻底的TFAST评估也未必有助于确诊，即使心脏结构未出现变化，病毒引起的炎症和心肌细胞退化也会导致充血性心力衰竭或因心律失常猝死。
因细小病毒性心肌炎前来急诊的患宠主要在两个年龄阶段内：8周以下幼犬与青年犬。心肌型CPV患宠出现充血性心力衰竭，则提示心肌严重受损。据统计，同窝感染的幼犬中，70%会在8周龄前死于心力衰竭，其余30%则出现不同程度的病理变化并继发慢性心肌并发症。
诊断性检查，如放射检查、心脏超声和心脏生物标志物评估，仅在病情稳定的患宠上进行比较安全。那些在幼年期发生充血性心力衰竭的患犬可能会表现出进行性临床症状，如运动不耐受，呼吸频率和费力程度增加，或在致命的呼吸窘迫前出现咳嗽症状。因此，更应注重这类群体潜在心脏疾病的诊断与治疗。
总结
子宫内或出生后前几周内感染CPV的幼犬，感染可能引发心肌炎。在这种形式的感染中，一般不出现胃肠道症状，但会突发呼吸困难。
由于心脏严重损伤，往往无法成功治疗；然而，在急性心肌炎阶段存活下来患犬可进而发展为慢性心脏病变，并最终发展为幼龄心肌炎。
对于患有细小病毒性心肌炎的患犬，粪便快速细小病毒抗原测试通常为阴性。对于急性呼吸道症状和心力衰竭症状的幼犬与青年犬，应将心肌型细小病毒列入鉴别诊断。