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2024.08.28湖北
南极导读
小狗细小病毒感染、食入即吐、数日不大便：西医治疗无效，中医搞定
作者：木木
点评：tsp南极
2024年7月17日
病史
比熊犬。雌性，四月龄左右，免疫不详，西医诊断细小病毒，采用西医方案治疗3天效果不理想，遂转入中兽医治疗。
刻下症状
精神状态较差，上吐下泻，前几天拉水样大便。近两天没有大便，小便不多，不自主饮水，将食物放到面前会主动躲开，强饲会呕吐，肚子胀，按压腹部无痛感，但按压时感觉要呕吐，四肢不凉，无发热，舌淡白舌尖两边红，舌体水滑。
处方
柴胡桂枝干姜汤、平胃散、小半夏汤合方加味
加味标粗
柴胡15，黄芩12，桂枝12，干姜9，炙甘草6，天花粉6，牡蛎12，苍术12，厚朴9，陈皮9，姜半夏15，生姜5片，麦芽15，神曲15，藿香12，佩兰12
一剂
2024年7月18日
反馈
次日医生反馈，服用药后精神好转，不吃不喝状态下不会呕吐，没有食欲，小便量少偏黄，大便没有，近几日大便量少，每次强饲完中药后1-2分钟后会呕吐。
柴胡桂枝干姜汤、五苓散、大黄甘草汤、小半夏汤合方加味
柴胡15，黄芩12，桂枝12，干姜9，炙甘草6，天花粉6，牡蛎12，茯苓15，猪苓15，泽泻25，炒白术15，大黄6（后下），姜半夏15，生姜5片，麦芽15，神曲15，代赭石21（先煎30分钟）
服药结果
次日医生反馈服药后有大便了，强饲后不吐了，小狗可以出笼子走走了，但食欲还是没有。
守方一剂，强饲婴儿米糊。
次日诸症皆息，安排出院。
木木按
一诊思路：
观其舌尖红，可知上焦有热。
不主动饮水、强饲后会呕吐、舌体水滑是中焦有水饮的表现。
肚子胀，主动躲开食物，按压腹部无明显痛感是脾胃虚寒的表现。
舌略红苔质白，以及拉大便少，拉水多，提示肠道有积滞。
故开出寒热错则的柴胡桂枝干姜汤清上焦热，温化痰饮，调畅气机。
平胃散加藿香、佩兰等加大去湿力量。
麦芽、神曲去肠道积滞。
二诊思路：
服药后精神好转提示大方向没错，但喝完药就呕吐，提示水逆。
《伤寒论》
汉·张仲景
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
为什么这么多天还是没有大便呢？我想攻下力量不够，遂投大黄。
这里我加大黄其实还有一层意思——
《金匮药略.呕吐秽下利病》
17、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
南极点评
一天，中兽医木木师兄发来自己的医案，并让我点评一下。我大致看了一下，评价如下：
我回复：
“腹泻水样便、小便少、不欲饮水、纳差、腹胀、食入则吐、舌淡、舌体水滑。这个症状就是脾胃虚弱，湿邪严重。可以考虑春泽汤，七味白术散等方——
《太平惠民和剂局方·卷之十·治小儿诸疾》
钱氏白术散
治小儿脾胃久虚，呕吐泄泻，频并不止，津液枯竭，烦渴多躁，但欲饮水，乳食不进，羸困少力，因而失治，变成风痫，不问阴阳虚实，并宜服之。
人参、白术不见火、木香不见火、白茯苓去黑皮、藿香去土、梗、甘草炙各一两，干葛锉二两
上为粗末。每服一钱，水一小盏，煎至半盏，去滓，通口服，不拘时，更量儿大小加减。渴甚者并煎，任意饮之。
柴胡桂枝干姜汤的使用指征其实不是很明确，不建议这样使用。
脾胃虚弱，嘴巴又不渴，这个时候天花粉很伤胃的。”
另外我得补充一句哈：
感觉疫情之后天花粉的品种好像变了似的。最近两年生产的天花粉，其苦味不正，有点邪性的。
黄连的苦，是一种正大光明的苦。天花粉的苦味很怪，喝了之后总是让人想吐。
不知道是不是我的错觉，感觉就是这两年的事情。
以前我喝天花粉，没觉得这么难喝呀！比如我以前吃栝楼桂枝汤等包含天花粉的处方，从来没有不适：
要么是大家的体质都发生了变化，要么就是天花粉的品种有变化。
另外，我发现有的地方产的天花粉吃起来不算很苦，甚至吃完了之后有点微微的清爽感。具体怎么回事，还有待观察。
南极再按
医案这东西，真是常看常新。
我整理本医案的时候，反复思考二诊加大黄的这一操作，然后忽然意识到，也许这只小狗比我想象中的要更加靠近实证一些——
狗子近两天没有大便，将食物放到面前会主动躲开，强饲会呕吐，肚子胀，按压腹部无痛感，但按压时感觉要呕吐。
朋友提到腹诊腹部无压痛，这让我下意识排除了实证。但是如果纯虚无邪，为何一压腹部就想吐呢？！
哺乳类动物的消化道上下两口一气贯通，按压腹部的时候，压力要么从上口走（嗝气、甚至呕吐），要么从下面走（放屁、甚至大便）。
我举个例子——
吃饱了饭之后拍拍肚皮，是不是就会想嗝气（气机往上走）？
憋着大便找厕所的时候，如果有人狠狠压你肚子，是不是就感觉要憋不住了（气机往下走）？
这只小狗腹胀、呕吐、无大便，我一直认为这个“无大便”是因为狗子一直没吃东西导致的，妥妥的太阴病。
但是如果大肠中有实邪呢？？？大肠被堵住了，下口被塞住了，那么按压肚皮的时候，气机就只能往上走了！因此按压肚皮会想呕吐，强行吃东西也会想吐。因为下口堵住了，气机被迫上逆。
再马后炮一下，假如这是真正的太阴病，那么大黄6克用进去，肯定治不好病的，大家看仲景怎么说的——
273、太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。
如果真是太阴病的话，被大黄6g攻下之后，这只狗子应该已经去狗狗天堂了！
大家再想想热结旁流：
321、少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。
由以上条文可以清楚地知道，当大肠有实邪淤堵的时候，可以出现只泻水，但无固体大便的情况。
狗子吃大黄之后有了大便，再吃东西就不吐了，这不就是药物中病的明证么！
如果这是人类，我一定要把他抓过来仔细问诊、脉诊、腹诊，一定要把这件事搞清楚，把病机整明确了。
可惜这是一只狗子！他只会汪汪叫，所以很多情况只能猜测！
整理完了这篇医案，我忽然意识到，我压根不知道比熊犬是个啥。我查了下，发现原来是小区里经常见到的小白狗啊：
还挺可爱的，哈哈！
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！