项目部：设备（设施）名称及位号：工段：
分析人员及职务：分析日期：
审核人员及职务：审核日期：
编号：EHS105-B01
检查
项目
标准
产生偏差的主要后果(参见后果的严重性评估准则)
现有安全控制措施
(参见危害发生的可能性评估准则)
L
S
风险度（R）
建议改正/
控制措施
发生频率
管理
措施
职工胜任程度
工作危害分析(JHA)记录
项目部：工段：工作任务：工作岗位：
编号：EHS105-B02
工作步骤
危害或潜在事件
主要后果
(参见后果的严重性评估准则)
管理措施
职工胜
任程度
预先危害分析(PHA)记录
单位：分析对象：工作区域：
编号：EHS105-B03
危害
原因
以往发生频率及现有安全控制措施
风险度
（R）
发生
频率
失效模式与影响分析(FMEA)记录
单位：工段：系统：
分析人员及职务：审核人员及职务：
日期：编号：EHS105-B04
标识符
说明/描述
失效模式
影响后果
重大及不可容许风险和控制措施清单
编号：EHS105-B05
活动
后果、影响
风险等级
有关部门
控制/改进措施
评估负责人
EHS目标、指标和管理方案规划表
年度：
目标：总负责：
指标：绩效参数：编号：EHS105-B06
采取措施
负责人
月份
预算
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
制表人：审查人：批准人：
日期：日期：日期：
环境因素检查表
编号：EHS106-B01
环境因素
现在
过去
将来
正常操作
异常操作/意外状况
紧急状况
废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）
污水排放（含油污水、生活废水等）
油污、化学品泄漏导致土壤污染
固、液废弃物的产生
有毒有害物质使用、产生、泄漏
噪声
大量异味、臭味散发，影响周边
居民、社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热能源排放，造成能源浪费
使用对臭氧层造成破坏的物质
（哈龙、CFC等）
资源使用
水
电
气
燃料
原料
环境因素识别评价表
编号：EHS106-B02
活动/产品/服务
状态（正常/异常/紧急）
环境影响
评价准则
是否重大因素
法律
污染
能源消耗
企业形象
分析人员
审批：日期：
重大影响环境因素及控制措施清单
编号：EHS106-B03
等级
隐患整改通知书
编号：EHS107-B01
受检单位签字
隐患部位：
隐患情况：
整改要求：
签发单位：签发人：
隐患整改反馈单
编号：EHS107-B02
整改单位
违章处理或隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责任人
复验人
EHS法律法规、标准及其他要求清单
编号：EHS108-B01
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适用章节和内容
适用部门
EHS法律法规、标准及其他要求符合性评审记录
单位：评审日期：编号：EHS108-B02
符合情况
承包商EHS管理机制检查清单
编号：EHS109-B01
项
目
检查内容
符合性
是(√)
否(×)
承包商安全、环境、健康方针陈述
是否有一个书面的EHS方针
方针是否包含领导的EHS承诺和EHS总体目标
领导对EHS的承诺支持是否化为实际行动：
a)参加EHS会议
b)发布支持信息
c)定期现场EHS检查
d)参加事故调查
e)奖励正确的EHS行为
是否有书面EHS行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现
EHS责任、职责及资源配备
是否有现成的EHS管理架构，成员是否包括高层领导
是否有专职：
a)EHS领导
b)EHS监督人员
c)EHS协调员
管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确
符合EHS要求的资源配备
是否有每周一次的EHS会议
危害识别、风险评估及控制
对已识别的危害和环境因素是否进行记录
已采取的控制措施是否基于风险评估结果
13
是否建立起控制风险措施执行的监督机制
个人
防护
14
是否免费提供给职工合适的个人防护用品
15
发放个人防护用品是否是依据风险评估结果
16
是否有详细的个人防护用品清单
17
是否制定了个人防护用品检查和维护的计划
18
是否进行了个人防护品使用的培训
承包商安全、环境、健康培训计划
19
是否建立岗位人员专业技能培训标准
20
岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训
21
特殊工种人员是否取得了相应的资格证书
22
是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行EHS上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：
a)工作危险性
b)安全监督程序
c)安全监督程序
d)应急程序
e)急救程序
f)火灾预防与响应
g)不安全行为和状态报告
23
24
岗位操作人员是否接受过要求的EHS培训和再培训
25
对监督人员是否有特定的EHS培训计划
26
对职工EHS培训及专业培训是否有记录
27
是否有职工EHS胜任考核记录
EHS规章制度和操作规程
28
现场管理
29
动火作业
30
受限空间的进入
31
破土作业
32
起重吊装作业
33
高处作业
34
临时用电
35
设备上锁和警告标志
36
车辆安全
37
压缩气瓶
38
便携式电动工具
39
个人防护用品
40
放射线作业
41
化学品储存、使用
42
应急预案
43
废物处理
44
不安全状况报告
45
伤病记录
定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序
46
是否对职工进行雇佣前医疗检查
47
是否对职工进行定期常规医疗检查
48
是否预先确定身体适合工作的能力
49
是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查