临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书内容
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
基本要求
客观、真实、准确、及时、规范。
书写权限要求
1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。
书写文字要求
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：
米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、
毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。
5、其他
①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
③护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
书写的具体要求
体温单填写
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏
日期
住院第一日填写格式为-年-月-日
（例如：2007-05-01)
其余6天，只填写日期填写-日
遇到新的月份和新加页填写月-日（03-26）
遇到新的年度，写年月-日
手术天数
四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。
体温
（1）40℃－42℃之间的记录：
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。
（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温，正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
（3）脉搏短绌者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（4）起搏心率用“H”表示。
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
血压
（1）单位：毫米汞柱（mmHg）。
（2）记录方式：收缩压/舒张压。
（3）记录频次：
①新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。
②余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
③栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。
出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
长期医嘱单
长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）。
Prn吸痰、Prn吸氧等护理记录要有体现。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
临时医嘱单
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
护理记录单
护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
适用范围
1.告病重、病危的患者。
2.病情发生变化需要监护的患者。
3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。
眉栏填写
科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期
项目栏
（一）意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。
直接记录脉搏、体温、Spo2、血压、呼吸。
（二）吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（三）出入量
1.入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。
总结出入量：除记录量，还需将其颜色性质记录在病情懒内；在小结和总结处红线标识；书写在体温单前一日的出入量空格内；及时报告医生。
（四）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。
（五）管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（六）病情观察记录的内容
首次护理记录内容（模式）
住院护理记录（模式）
病情记录要点
运用P—I—O思路描述
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录
生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况。
出院护理记录
儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位。
年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月。
7岁以下患儿一般情况只需监测体温。
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题；
编造数据、涂改内容或提前记录；
影响记录准确性的问题；
出入量记录及计算有误；
书写笔误；
医生护士记录不统一；
书写水平的问题；
关键点反应不详细、不及时或无记录；
不使用医学用语、自造用语；
文字描述不准确；
记录流水帐；
记录内容与医嘱不一致；
记录内容超出范围；
错字、别字、漏字；
字迹潦草、无法辨认和涂改；
不规范编写：继观等；
替别人签名；
资料不完整；
注意：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！
护理评估单
意识障碍
1.嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
3.昏睡：患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
4.谵妄：神志恍惚，注意力不能集中。
5.昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。
（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
（2）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。
体位
主动体位：病人病情允许，主动采取的卧位。
被动体位：病人自身没有能力变换体位，躺在被安置的卧位。