这次指南定义哪些患者有风险，如何评估ICU患者营养状态，如何确定能量供应的量，途径的选择和不同临床状况的处理，还说明何时开始和如何进行充足的营养供应以及碳水化合物、脂类、蛋白质的种类和最佳的配比，包括谷氨酸和ω-3脂肪酸。同时，指南还讨论ICU常见的特殊情况如患者吞咽困难、虚弱、多重创伤、腹部手术、脓毒症和肥胖，为临床实践者提供更好的循证治疗指导。
正文
方法
指南是由证据和专家意见的基本框架聚合形成共识的过程，是ESPEN指南在肠内营养2006和ESPEN在肠外营养2009的修订。指南更新根据代谢和营养领域的重症医学专家意见。每位成员依据国际医学期刊编辑委员会规定阐述他们个人的利益冲突。指南形成过程产生的费用由ESPEN全部承担。
详细制定SIGN证据水平提供文献选择的证据等级，从高质量研究1（meta分析、RCTs的系统综述或低偏倚风险的RCTs）到低水平的证据等级4（Table2）。未包括在meta分析内的文献证据等级作为补充材料公布于网上。通过专家投票的方式确定一致意见。在2018年共识会议上集中讨论了更新的推荐意见并在第一次投票后修改接收。
搜索策略
证据质量
定义和术语
医学营养治疗：包括口服、人工喂养（EN、PN），人工喂养被医学治疗取代。
复苏前期和flow时期：复苏前期指超急性早期阶段的血流动力学不稳定，flow时期包括随后的代谢不稳定和异化作用和之后的合成代谢。
急性期和急性后期：是flow时期的组成，急性期包括代谢不稳定和异化作用急增的早期阶段和肌肉消耗和持续代谢紊乱的晚期阶段。急性后期指改善和修复或持续性炎症/分解代谢状态。
等热量饮食：给予确定目标水平附近的能量。
低热量或低热卡喂养：低于70%的目标能量。
滋养型喂养：最小的营养摄入产生有益的影响。
过度喂养：能量超过目标值的110%
低蛋白饮食：蛋白质给予低于0.5g/kg/d
推荐意见
1.医学营养治疗的获益人群和适合人群。
推荐1:入住ICU超过48小时患者应考虑医学营养治疗。（推荐等级：GPP-强烈共识）
解释：由于伦理原因没有直接证据表明饥饿对危重症患者的影响。48小时作为启动早期营养和早期EN禁忌在以往研究中已建立。谨慎、积极地营养可能限制重度营养不良或入院前处于饥饿状态的患者发生再喂养综合征的风险。
2.如何评估营养不良
推荐2：利用常规临床方法评估ICU的患者营养不良直到有明确工具被证实。
解释：许多研究建议使用ICU营养不良的评估工具。由于液体管理和瘦肉组织的快速消耗，体重和BMI都不能准确反映营养不良。在肥胖患者中，少肌症较常见且是构成营养不良的一种状态。肌肉组织损失的重量越多，营养不良越严重。危重症患者中，肌肉组织、力量、耐受和活动度的下降使这些病人与典型虚弱的老年医学病人相类似。推荐根据临床观察或补充检查进行营养不良的诊断。
白蛋白和前蛋白水平不是反映营养状态的良好指标。ESPEN推荐使用基于BMI、体重丢失和食欲及急性疾病和MNA-SF的筛查工具。其中MNA-SF特异性最好，NRS2002敏感性最好，SGA是金标准。
3.筛选存在营养不良风险的住院患者
陈述1：在ICU入住超过48小时的危重症患者均需要考虑营养不良风险。（强烈共识）
解释：从急诊室或医院病房转入ICU的患者由于食欲严重下降、瘦体重或多种合并症造成体重下降，存在明显的营养不良，都需接受营养支持。虽然从尽早、定制的营养干预中获益的证据很少，但是减少ICU患者营养不良进而避免过度喂养和营养并发症的目标应该普及。
死亡率不是评估营养干预疗效的最佳结局，考虑有许多因素可以影响ICU死亡率。长期功能测试可能更好地反应营养策略的益处。NRS2002偏倚风险较低且强调营养不良风险是医院死亡率的独立风险因素。NRS2002和MUST最简单、最快速计算，对死亡率有很好的预测价值。
4.启动营养治疗时路径的选择
推荐3：能自主进食的患者首选经口喂养。（推荐等级：GPP-强烈共识）
推荐4：对于不能自主进食的危重症患者需要进行早期EN（48小时内）。（推荐等级：A-强烈共识）
推荐5：如果危重症患者不能经口摄食，早期EN（48小时内）优于早期PN（推荐等级：A-强烈共识）
推荐6：如果不能经口或EN，在3-7天之内需要进行PN。（推荐等级：B-共识）
推荐7：在不能EN的重度营养不良患者中，需要进行早期、逐步增加的PN。（推荐等级：0-强烈共识）
推荐8：为了避免过度喂养，危重症患者不能进行早期全EN和PN，需限定在3-7天内。（推荐等级：A-强烈共识）
解释：我们用meta分析对比入ICU的第一个48小时内EN和无营养，EN和PN。如果患者能自主进食，患者从第3-7天能涵盖70%的能量需求则首选经口喂养。将ICU以外患者也纳入研究时发现早期EN可以降低感染并发症。
ESICM指南认为禁止对危重症患者EN当患者存在难以控制的休克，难以控制的低血氧症和酸中毒，难以控制的上消化道出血，胃抽吸量＞500ml/6h，肠缺血，肠梗阻，腹腔间隔室综合征和末端喂养通路为形成的高流量的瘘。
研究发现EN相比于PN可以显著降低ICU感染率，但是当PN和EN的热卡供应相等时，两者没显著差异，提示过度喂养在PN的感染并发症中起到重要作用。因此在关于路径选择时，需要将时机选择、热卡目标纳入考虑。
5.在成年危重症患者中，间断EN是否优于持续性EN？
推荐9：推荐使用持续性EN。（推荐等级：B-强烈共识）
6.在成年危重症患者中，幽门后EN相比于胃内EN是否可以改善结局（减少死亡率，减少感染）？
推荐10：启动EN的标准方式为胃内途径。（推荐等级：GPP-强烈共识）
推荐11:经胃喂养不耐受且促动力药物无效，应使用经幽门喂养。（推荐等级：B-强烈共识）
推荐12：被认为有误吸高风险患者，应该进行幽门后喂养，主要为空肠喂养。（推荐等级：GPP-强烈共识）
7.在成年危重症患者中，给予促胃动力药是否可以改善结局（减少死亡率、减少感染）？
推荐13：经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗。（推荐等级：B-强烈共识）
推荐14：促胃动力治疗也可用胃复安或胃复安-红霉素制剂代替。（推荐等级：0-强烈共识）
在初始和EN过程中测定胃残留容积可以评估胃肠功能障碍可以有助于确定EN的耐受性，但是没有必要连续测定。我们建议当GRV大于500ml/6h时肠内喂养可以延迟。这种情况下，腹部检查没有提示急性腹部并发症（梗阻、穿孔、严重扩张等），则可以采用促胃动力药。ASPEN/SCCM和SurvivingSepsisinitiative推荐在喂养不耐受的情况下使用促动力剂胃复安（10mg每天3次）和红霉素（3-7mg/kg/d）。（推荐低，证据等级低）。我们推荐在24-48小时内使用红霉素。如果GRV大于500ml持续存在，则使用幽门后喂养。
8.如何定义能量消耗（EE）？
推荐15:机械通气的危重症患者使用间接热量测定法确定EE。（推荐等级：B9-强烈共识）
陈述2：如果不能使用热量测定法，肺动脉导管的VO2（氧气消耗）和呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）相比于预测方程可以更好估算EE。（共识）
解释：预测方程的不足和间接热量测定法的使用受限于ESPEN和ASPEN的多种评估和推荐。更倾向于使用间接热量测定法（推荐非常低）。预测方程非常不准确导致能量需求评估的过高或过低，造成过度喂养和摄入不足。许多meta分析都强调预测方程的价值低，由于危重症患者体重很难精准预测导致预测方程数值常变动。如果间接热量测定不可行，从呼吸机中得到VCO2计算REE（REE=VCO2x8.19）比方程准确，但是不如间接热量测定。也可以从肺动脉导管得到VO2计算。在间接热量测定和VCO2或VO2测定都没有的情况下，才使用简单的体重权重方程如20-25kcal/kg/d。
9.使用间接热量测定或预测方程估算危重症患者热量需求，需要使用等热量营养还是低热量营养？
推荐16：对于使用间接热量测定法的患者推荐在度过急性疾病早期阶段后应逐步实施等热量营养而不是低热量营养。（推荐等级：0-强烈共识）。
推荐17：在急性疾病早期阶段推荐使用低热量营养（不超过EE的70%）。（推荐等级：B-强烈共识）
推荐18：三天后所给予的热量需增加至所测EE值的80%-100%。（推荐等级：0-强烈共识）
推荐19：若使用预测方程评估能量需求，入住ICU第一周推荐使用低热量营养（低于70%的测定需求）。（推荐等级：B-强烈共识）
10.什么时候应该使用补充性的PN？
推荐20：ICU入住第一周不能耐受足量EN的患者，启动PN的安全性和益处需要根据情况而定。（推荐等级：GPP-强烈共识）
推荐21：最大程度克服EN耐受的策略都尝试过后才使用PN。（推荐等级：GPP-强烈共识）
ASPEN/SCCM推荐无论患者是否存在高或低的营养风险，如果他们仅用EN在7-10天后不能达到60%的营养和蛋白质要求才考虑补充性PN。因为ICU入院后前7-10天在EN基础上开始补充PN不会改善临床结果，甚至可能产生不利后果。但是没有研究开始PN超过第8天或比较4-7天和8-10天延迟开始PN的影响。
11.在成年危重症患者中，高剂量蛋白摄入相比于低蛋白摄入是否可以改善结局（减少死亡率和感染）？
推荐22：在危重症疾病时，1.3g/kg/天相当剂量的蛋白质提供可逐渐增加。（推荐等级：0-强烈共识）
S3：肢体锻炼可以提高营养治疗的益处。（共识）
12.EN和PN时碳水化合物和脂类的最佳比例？
推荐23：给予ICU患者葡萄糖（PN）或淀粉类（EN）的量不应该超过5mg/kg/min。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）
推荐24：静脉给予脂质乳剂应常规地作为PN的一部分。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）
推荐25：静脉给予脂质（包括非营养性脂质）不超过1.5g脂类/kg/d，且在耐受范围。（推荐等级：GPP：强烈共识100%）
解释：常量营养素的最佳营养组成由最低要求和上限定义。糖类上限是5mg/kg/min，静脉给予脂肪的上限推荐是1g/kg/min，最大耐受可达1.5g/kg/min。
糖类：危重症改变营养素的吸收，内源性葡萄糖产生增加且给予营养素和胰岛素后相比于正常状态是不会降低。富含右旋糖PN引起的高糖血症需要更高剂量的胰岛素。因此，推荐给予葡萄糖不超过5mg/kg/min。
13.在ICU中是否需要另外添加肠内/肠外的谷氨酸（GLN）？
推荐26：烧伤面积>20%体表面积，在开始EN的时候需要额外加入GLN（0.3-0.5g/kg/d）的肠内剂量持续10-15天。（推荐等级：B-强烈共识）
推荐28：ICU中除了烧伤和创伤患者，其余不推荐额外肠内补充GLN。（推荐等级：B-强烈共识）
解释：GLN是蛋白质的正常组成，出现在标准商业化的肠内喂养液中。生理条件下，充足的内源性GLN储存通过每日营养摄入（80g混合蛋白包含大约10gGLN）和内源性合成。
推荐29：不稳定和复杂的ICU患者，尤其存在肝、肾衰竭的患者，不推荐给予肠外GLN-二肽。（推荐等级：A-强烈共识）
14.需要肠内/肠外补充EPA/DHA？
推荐30：不推荐间断喂养高剂量的富含ω-3的EN配方。（推荐等级：B-强烈共识）
推荐31：在营养剂量下富含ω-3FA的EN可以实施。（推荐等级：0-强烈共识）
推荐32：高剂量的富含ω-3的肠内配方不应该作为常规操作。（推荐等级：B-共识）
推荐33：可以给予接受PN的患者富含EPADHA（鱼油剂量0.1-0.2g/kg/d）的肠外脂质乳剂。（推荐等级：0-强烈共识）
解释：meta分析提示给予抗氧化剂并不能从中获益，但是有增加PO2/FiO2的趋势。然而，由于其依赖于呼吸机、液体水平和身体位置，PO2/FiO2可能不是最好的结局变量。FA和脂质研究国际协会推荐正常人每天服用500mgEPADHA。ICU患者可能需要3-7倍的高剂量。
15.是否对危重症患者使用肠外微量营养素和抗氧化剂？
推荐34：为了保证基础代谢，微量营养素（即微量元素和维生素）应该通过PN日常提供。（推荐等级：B-强烈共识100%）
推荐35：若没有证明缺乏的情况下，不推荐给予高剂量单一治疗的抗氧化剂。（推荐等级：B-强烈共识96%）
在炎症反应时期多种微量元素严重消耗，最新证据显示持续锌浓度低是脓毒症的重要生物标志。持续性肾脏替代治疗超过2周是导致急性微量元素缺乏的原因，尤其是铜的缺乏。
2016年APSNE指南推荐提供抗氧化剂微量元素结合的“安全剂量”（DRI=5-10倍的膳食参考摄入量）。剂量超过DRI的10倍因为证据严重缺乏不应该在临床使用。
16.危重症患者是否需要提供额外的维生素D？
推荐36：血浆水平低(25-羟基-维生素D＜12.5ng/ml,或50nmol/l)的危重患者可以补充维生素D3。（推荐等级：GPP-共识）
17.营养治疗的特殊情况
推荐38：EN需要延迟
1.当休克不能纠正，血流动力学和组织灌注目标无法达到时，但是在使用液体和血管加压素/正性肌力使休克得到控制时可以进行低剂量EN，仍需警惕肠缺血的迹象。
2.当出现难以控制的低氧血症，高碳酸血症或酸中毒需要延迟，但是在稳定的低氧血症，补偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中可以开始EN。
3.上消化道活动性出血患者，但是当出血停止且没有再出血迹象的患者可以开始EN。
4.明显的肠缺血患者。
5.与瘘道末端无法形成进食通路的高流量肠瘘患者
6.腹腔间隔室综合征患者。
7.胃抽吸量超过500ml/6h。
（推荐等级：B-强烈共识100%）
推荐39：
采取低剂量EN
1.接受低体温治疗的患者采取低剂量EN，但是恢复体温后增加剂量。
2.腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在EN时进一步增加需要考虑采用低温和间断EN。
3.急性肝衰竭患者出现急性、重度代谢紊乱时通过或不通过肝脏支持策略得到控制，与肝性脑病程度无关。
（推荐等级：B-强烈共识95.65%）
推荐40：
采取早期EN
1.接受ECMO患者
2.外伤性脑损伤患者
3.卒中患者（缺血性或出血性）
4.脊髓损伤患者
5.接受胃肠手术后患者
6.腹主动脉手术后患者
7.腹部创伤患者胃肠道连续性稳固/恢复
8.接受神经肌肉阻滞剂患者
9.处于俯卧位患者
10.腹部开放患者
11.重症急性胰腺炎患者
12.无论是否存在肠鸣音，除非腹泻患者怀疑有肠缺血或梗阻。
推荐等级：B-强烈共识95.83%
解释：我们同意ESICM指南制定的17条关于开始早期EN的建议（入院后48小时内）和延迟EN的建议。早期肠内营养减少非选择重症患者、重症急性胰腺炎患者和胃肠道手术后的感染并发症，但是在任何子问题中均未发现早期PN或延迟EN相比于早期EN的优越性。然而，由于证据质量低所有推荐意见都很弱，其中大多数最终基于专家意见。
18.ESICM推荐中没有包含的特殊情况
1.非插管患者
推荐41：非插管患者经口摄食不能达到能量目标的可以优先考虑经口营养补充，其次EN。
（推荐等级：GPP-强烈共识）
推荐42：吞咽困难的非插管患者可以考虑质地相适应的食物。如果吞咽不安全，则采用EN。
推荐等级：GPP-强烈共识
推荐43：吞咽困难和高误吸风险的非插管患者，可采用幽门后EN或无法实现幽门后EN时在移除鼻肠管进行吞咽训练期间暂时采用PN。
解释：根据营养日ICU调查显示在加护病房中经口的摄入量经常在25%到45%之间变动，但仍不能达到能量或蛋白质的需求。这部分人群包括接受监测的患者、接受无创通气的患者和气管插管/气管造口术后患者。
2.虚弱患者
19-20：脓毒症成年危重症患者，EN相比于PN和不进行营养可以提高结局（减少死亡率，减少感染）？
建议44：脓毒症患者血流动力学稳定后需要进行早期逐渐增加的EN。如果是禁忌，可以用PN代替或补充。（推荐等级：GPP-强烈共识）
解释：目前有关肠内和无营养、肠外营养的研究很少，拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC)指南不推荐完全性EN，建议ICU入院第一周给予低剂量肠内喂养（证据等级：2B）。但是这个结论基础不是针对脓毒症患者的研究。
对于经历脓毒症休克的脓毒症患者，休克可能损害肠道吸收，因此需要分开讨论EN和PN的价值。由于他们胃肠对液体和喂养不耐受可能会导致EN摄入不足，能量负债。最近一项研究显示ICU第一周的EN大约提供一半所测定的能量消耗。两项研究发现低热卡或滋养型EN（预测能量目标值的70%）与全肠内营养（≥80%的预测能量目标）在生存率方面没有差异。同时，PN在ICU住院前几天可以常规覆盖所有营养需求。但是在ICU住院第一个3-4天不建议提供全能量。因此，在ICU住院前3-4天为了避免过度喂养而将EN作为营养支持的首选可能是不利的。
对于不能进行EN或前3天EN不足的患者应通过PN给予大约一半的预测能量需求并且只要条件许可尽快进行EN。除此之外，提供更高的蛋白质摄入。
脓毒症休克患者
21.腹部或食管手术后存在术后并发症的危重症患者
建议45：腹部或食管手术后患者早期EN优于延迟EN。（推荐等级：0-强烈共识96%）
建议46：腹部或食管手术伴术后并发症和不能经口摄食的危重症患者，推荐EN（而不是PN），除非存在胃肠道不连续或梗阻或腹腔间隔室综合征。（推荐等级：GPP-强烈共识）
建议47：在未修复的吻合口漏、内或外瘘的情况下，在缺损远端进行EN。（推荐等级：GPP-强烈共识95.83%）
建议48：在未修复的吻合口漏、内或外瘘的情况下，在缺损远端无法构建通路时则开始PN。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）
建议49：出现高流量造口或肠瘘，需充分评估食糜再回输或灌肠的适当性并采取操作。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）
解释：手术并发症导致胃肠内容物进入腹腔常导致EN中断，患者常常经历严重的能量不足。因此，再次手术后需尽早启动低输送速度的PN，建立瘘管末端肠内喂养途径。在早期EN出现小肠缺血时需严密监测腹部症状并且通过空肠早造口术建立连续、慢速的EN。接受肠吻合术或再吻合术且没有漏的患者不应该延迟EN。上消化道手术患者早期EN相比于早期PN的炎症状态更轻和延迟EN的感染比例更低。因此，针对术后发生消化不良或吸收障碍，及时进行补充性PN从而避免长期营养不足是必要的。如果出现高输出量的造口或瘘，可以考虑食糜再回输或灌肠。
22.脑外伤患者如何喂养？
建议50：外伤患者应该优先接受早期EN而不是早期PN。（推荐等级：B-强烈共识96%）
解释：大多数外伤患者在入院时没有营养不良，在ICU住院期间出现营养不良。这些患者可能被NUTRIC评分排除在外，出现明显的肌肉损失。大部分病人出现喂养不足（接受58%能量需求量和53%的蛋白需求量）。一项研究对比早期EN，早期PN和EN伴补充性PN发现早期EN补充性PN组的死亡率、并发症显著减少，营养状态和临床结局得到改善。一项早期meta分析显示早期EN可以减少死亡率。脑外伤患者由于大量蛋白丢失（20-30g/L）因此可以考虑给予高蛋白质摄入量达1.5-2.0g/kg/d。
23.肥胖患者如何喂养？
建议51：肥胖患者可以采用等热量高蛋白饮食，优先使用间接热量测定法和尿素氮损失测定。（推荐等级：0-共识89%）
建议52：肥胖患者能量摄入通过间接能量测定指导。蛋白摄入通过尿素氮损伤或瘦肉组织（净体重）确定（使用CT或其他工具）。如果间接热量测定法不可用，能量摄入可以基于“校正体重”。
如果尿素氮损伤或瘦肉组织（净体重）不可用，蛋白摄入可以用“1.3g/kg（校正体重）/天”计算。
推荐等级：GPP-共识
低营养通常指能量摄入＜70%根据理想体重计算的能量需求。低热卡营养时体重每周丢失2-3kg是可接受的。没有系统研究报道过超重和肥胖患者体重减轻的安全值限制，但是低热卡医学营养治疗却在ICU中很普遍。我们推荐利用间接热量测定法测定能量消耗和尿素氮损失来指导能量和蛋白质供应。肥胖患者的肌肉量高度依赖于他们的活动水平。年龄也是一个考虑因素。肌肉量在25-35岁最大，之后减少。因此，相同质量的老年人肌肉量更低。
当间接热量测定法和尿素氮不能使用时，我们推荐参考理想体重计算（理想体重=0.9x高度（cm）-100（男）或106（女））。我们建议对BMI提示超重或肥胖的患者减少能量供应。上述计算忽略脂肪组织和肌肉的代谢需求，脂肪组织4.5kcal/g/d，肌肉13kcal/kg/d。肥胖患者超出体重部分（实际体重-理想体重）的肌肉比例大概10%。实用的方法是超出体重的20%-25%加上理想体重来计算能量需求。
一些作者支持对肥胖人群进行低营养喂养的同时提供相对较大剂量的蛋白质2-2.5g/kg/d（参考理想体重）。每周2.7kg体重的丢失有利于达到氮平衡。但是当校准为实际瘦肉体重时，超重和肥胖的危重症患者相比于BMI正常的患者是否有更高的氮损伤还不清楚。此外，关于超重和肥胖患者早期EN、胃肠道耐受和逐渐增加营养供应的推荐意见与ICU其他患者相似。
24.ICU住院期间营养治疗的监测？
我们建议在ICU制定最小集合营养导向的的标准操作程序（SOPs），如下：
营养治疗的监测主要目标是：
1.确定实行有关能量、蛋白和微量元素目标的最佳营养支持方案。
2.阻止或预测可能的并发症。
3.监测喂养反应和发现再喂养风险。
4.预测存在微量元素不足风险的患者。
25.需要监测哪些实验室参数？
大多数实验室推荐意见支持证据很低，但是我们强调监测血糖和预防再喂养综合征的重要性。
1.葡萄糖
建议53：一般在最开始的两天内需要测定初始值（入住ICU或人工喂养开始）和至少每4小时一次。（推荐等级：GPP-强烈共识93%）
建议54：血糖超过10mmol/L时需要使用胰岛素。（推荐等级：A-强烈共识93%）
当前推荐意见认为血糖超过150或180mg/dl时需要进行胰岛素治疗。血葡萄糖控制在6-8mmol/l可以改善结局，虽然证据比较弱，但是没有证据支持其他的目标血葡萄糖水平。不稳定患者需要频繁测定，一般48小时之后到达稳定状态后频率可以减少。使用目标低值范围＞90mg/dl和动态指标测定胰岛素的输注是合理的。建议避免静脉输注大剂量葡萄糖（＞3-4mg/kg/min）。
高血糖是需要增加胰岛素剂量，但是当给予高剂量胰岛素（超过6U/hr）持续超过24小时，也需要提供充足的碳水化合物。也可以考虑暂时减少喂养。但是这些措施都太主观，没有证据支持。因此，个体化方法区分高糖需求的可能原因和趋势的解释是有必要的。
2.电解质
建议55：电解质（钾、镁、磷酸盐）在第一周应该至少每天测定一次。（推荐等级：GPP-强烈共识92%）
建议56：再喂养低磷酸盐血症（＜0.65mmol/l或下降超过0.16mmol/l）患者，电解质需要一天测定2-3次，按需补充。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）
建议57：再喂养低磷酸盐血症患者能量供应需限制在48小时，之后逐渐增加。（推荐等级：B-强烈共识100%）
热卡限制指在第一个72小时内缓慢增加直至达到能量目标，需要考虑再喂养过程中出现的电解质紊乱。危重症患者通常会测定钾，但是很少测定磷酸盐。未被察觉的重度低磷酸盐血症可能会导致开始喂养后死亡因为进入ICU的患者经常营养不良。