药品集中采购是一项降低药价造福百姓的国家行政对药品市场的干预措施，在价低中标的大背景下，进口原研药显然竞争不过廉价的国产仿制药，集采后老百姓是用上便宜药了，但有些国产仿制药要么疗效不好，要么副作用更强烈。真正有疗效的原研进口药又被迫从医院消失了，本想通过改革为百姓办好事，可实际情况可能却事与愿违。
那么，部分国产仿制药出现“不靠谱”的问题，到底是哪里存在偏差？
事实上，仿制药对原研药的复刻，本身便无法做到100%。
原研药很多技术属于商业机密，公开的配方里只有一个大致的参数区间，没有精准的数值、加工的过程与顺序。有时只是一两个摄氏度的差别，就会对药物的合成产生影响。这些微小的偏差在生产环节里被一步步放大。
去年年初，用了10多年原研药的田瑜尝试用仿制药替代。她很快感到坐立难安，“特别特别难受”。这是她从未有过的药物副作用，持续整整一周。
田瑜质疑，是不是仿制药的质量、疗效不如原研药？
当她询问医生，对方表示在医院临床，存在部分仿制药疗效不佳、副作用大的情况。“我们不太相信国产仿制药。”一家三甲医院的副主任药师夏斌直指。但他无法用数据解释，也没有对比实验。
由于药物替换，田瑜感受到的不只是副作用，还有疗效的差异。她的父亲是2型糖尿病患者，长期服用国产仿制的降血糖药物二甲双胍。“指标一直都没有好。”田瑜说，父亲的糖化血红蛋白和血糖始终偏高，没办法下降。
田瑜找专业人士打听，对方指出二甲双胍的原研药效果要好得多。于是她跑到药店给父亲买了原研版本。她发现父亲服用后，上述指标半个多月就恢复正常，此后一直控制在健康的范围内。
田瑜这才注意到，争议在网上发酵已久：“仿制药的质量和效果能和原研药对等吗？”人们分为两派，主流观点是对仿制药的质疑。
“医院里目前只有国产仿制药！”夏斌语气激动，仿制药和原研药的疗效不对等现象，在临床并不少见。就拿该院麻醉科来说，这个月已经发现了第四例患者使用国产仿制药罗库后，出现过敏症状。
他不免担忧，部分原研药的有效浓度和毒性浓度很接近。若仿制药在复刻时不够精细，药物的浓度达到了产生毒性的数值，容易导致患者不良反应增强、治疗失败。
尽管如此，他没有证据来支撑这些疑虑：除个别重症病人外，医院对患者服用完仿制药的指标没有记录，也不会做关于仿制药与原研药的对比研究。
工人在药品生产线上作业。图源新华社
有时，国产仿制药和进口的原研药两者的有效成分没有区别。一大差距竟然在于企业压制药片时的工艺水平。
药企压制的工艺不过关，就会很大程度上影响有效成分在体内的释放，早期有药监核查员去某药厂检查二甲双胍的生产过程。一般药厂都是湿法加工，就像做面疙瘩，把药物捏成一个个面团，只有这家药厂使用干法加工，硬生生把药物碾碎压片，导致颗粒过于紧实，难以在体内迅速崩解。最终药物的有效成分没有被患者及时吸收，疗效自然打了折扣。
此外，部分集采中标的企业会在真正开始批量生产药品时，申请将进口的辅料换成国产的辅料。他们普遍使用“进口的辅料断了，不得不换成国产辅料”“新增辅料供应商”等申请理由。
按照现有的法律规定，企业必须将中等及以下变更上报到地方药监局，重大变更上报到国家总局，并通过研究验证变更对药品质量、疗效产生的影响。
对此的属地监管却存在难题，国家药监局的人手很短缺，药品过评、上市之后的监管会分散到各省的食品药品质量监督管理局。然而，各个地方部门的技术、管理水平存在差异。
无论变更大小先申报到地方药监局。面对地方管理人员的询问，对方表示：“抱歉我以为只是小变更，没看清文件，已经报上来了。”“集采都中标了，能不让我变吗？”甚至威胁地方管理部门：“赶紧审批，不然来不及给国家供货了。”
地方药监部门一般不对企业提交的变更验证材料再次进行核实，难免在把控时有所疏漏。由于任何一个省出厂的药品都能在全国范围售卖，部分药厂因此成了地区的纳税大户，有时会催生“地方保护主义”的倾向。
地方药监部门的检查更多时候是对药品质量的检验，侧重于安全性、不良反应，而非“药品的疗效”。
药品集采中，也要允许企业有合理的利润。前任国家药监局局长毕井泉曾撰文指出，国家医保局要对集采设定有效报价的高限和低限，对于报价低于企业生产成本或社会公认生产成本的，按不正当竞争予以查处。防止极低价格扰乱市场，确保合规守法企业收回研发、生产成本。
国家规定，处方药只能在医院等医疗机构购买，进口的原研处方药一旦因为集采被赶出医院，就相当于退出了中国市场。
中国仿制药对进口原研药的替代不可能在一朝一夕完成，医保局、医院对患者的用药不能采取“一刀切”的政策，得保证不同消费水平的患者，有不同层次的用药需求，还给中国患者基本的用药选择权。